福建省醫(yī)療保障管理體制改革情況

　　福建省醫(yī)療保障管理體制改革情況：福建省貫徹落實(shí)全國衛(wèi)生與健康大會(huì)精神，按照黨中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的決策部署和國務(wù)院《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》，認(rèn)真落實(shí)國務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)關(guān)于福建、安徽兩省先行推廣三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)的批示要求，近期啟動(dòng)了醫(yī)療保障管理體制改革，這是福建省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制的具體舉措。有關(guān)情況如下：

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　　一、基本情況

　　福建省作為全國首批醫(yī)改試點(diǎn)省份，省委、省政府高度重視醫(yī)改工作，2015年初出臺(tái)《福建省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革綜合試點(diǎn)方案》(閩委發(fā)〔2015〕3號(hào))，明確了福建省醫(yī)保管理體制三步走的改革思路：即2015年實(shí)現(xiàn)第一步和第二步，完成城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保(城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合)政策一體化和基金設(shè)區(qū)市統(tǒng)籌;2016年實(shí)現(xiàn)第三步，即實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合“三保合一”。至2015年底福建省實(shí)現(xiàn)了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合政策一體化。

　　2016年1月，國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》(國發(fā)〔2016〕3號(hào))，要求各省在2016年底之前，實(shí)現(xiàn)兩項(xiàng)醫(yī)保制度的“六統(tǒng)一”。福建省在此之前已經(jīng)完成了“五統(tǒng)一”，只有“統(tǒng)一基金管理”任務(wù)有待完成。“統(tǒng)一基金管理”涉及到兩項(xiàng)醫(yī)保制度的合并和機(jī)構(gòu)職能整合，是體制機(jī)制改革的硬任務(wù)。福建省分析了全省醫(yī)保管理體制現(xiàn)狀，認(rèn)為應(yīng)盡可能整合分散在各部門涉及醫(yī)保的所有職能，才能充分發(fā)揮醫(yī)保整體作用。此項(xiàng)改革福建省三明市提供了可借鑒的經(jīng)驗(yàn)。

　　三明市2012年啟動(dòng)醫(yī)改，總體平穩(wěn)推進(jìn)，其中很重要經(jīng)驗(yàn)是改革路徑正確，首先選擇進(jìn)行醫(yī)保改革。三明的醫(yī)保體制模式，歷經(jīng)4年改革實(shí)踐證明效果比較好。2016年以來，中央深改領(lǐng)導(dǎo)小組第21次會(huì)議、第27次會(huì)議和全國衛(wèi)生與健康大會(huì)，都充分肯定了三明的經(jīng)驗(yàn)，國務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)要求福建省盡快在全省推廣三明經(jīng)驗(yàn)，福建省醫(yī)保模式改革，就是貫徹落實(shí)中央有關(guān)會(huì)議精神和中央領(lǐng)導(dǎo)同志的要求。

　　為此，福建省總結(jié)借鑒三明醫(yī)保改革經(jīng)驗(yàn)，從整合醫(yī)保整體職能入手，全面推進(jìn)醫(yī)保管理體制改革。

　　二、改革思路

　　從福建省醫(yī)保管理體制的現(xiàn)狀看，存在的問題主要有四個(gè)方面：一是制度碎片化和管理分散化。醫(yī)保政出多門、職能分散、“九龍治水”的狀況影響了醫(yī)保整體職能的發(fā)揮。如，省人社廳管理城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保;省衛(wèi)計(jì)委管理新農(nóng)合、疾病應(yīng)急救助，負(fù)責(zé)管理省直廳級(jí)以上干部的省保健辦;省財(cái)政廳設(shè)“兩費(fèi)中心”(省離休干部離休費(fèi)和醫(yī)藥費(fèi)管理中心)，負(fù)責(zé)管理福建省離休干部、革命傷殘軍人等的醫(yī)療保障;省民政廳管理醫(yī)療救助。部門的多頭管理導(dǎo)致了醫(yī)保管理制度難以有效銜接，人員重復(fù)繳費(fèi)，政府重復(fù)補(bǔ)助，患者重復(fù)報(bào)銷，多頭拖欠醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)疲于應(yīng)對(duì)。各個(gè)涉醫(yī)職能部門監(jiān)管醫(yī)療機(jī)構(gòu)力量分散，形不成合力。二是醫(yī)保支付方式落后。目前醫(yī)保管理的定位主要還是基金運(yùn)營的安全，醫(yī)保大部分的作用還停留在為參保人員提供醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷上，對(duì)醫(yī)療行為的激勵(lì)約束機(jī)制尚未形成，合理配置醫(yī)療資源、監(jiān)管醫(yī)療行為、引導(dǎo)患者就醫(yī)的杠桿作用未得到充分發(fā)揮。三是醫(yī)保與藥品采購分離。目前，藥采職能大部分在衛(wèi)計(jì)部門。但衛(wèi)計(jì)部門只“點(diǎn)菜”而不“買單”，醫(yī)保部門負(fù)責(zé)“買單”而又無法“點(diǎn)菜”，造成藥品招標(biāo)單位、醫(yī)保部門在藥采方面的職能不清，責(zé)任不明。此外，醫(yī)院、藥品供應(yīng)商、醫(yī)保部門之間“三角債”問題長期得不到解決，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與藥品經(jīng)銷商直接購銷往來，利益鏈條難以切斷。四是醫(yī)保與醫(yī)療價(jià)格不能有效銜接。醫(yī)保、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療價(jià)格隸屬于不同部門管理，關(guān)聯(lián)不夠密切，各自為政，致使醫(yī)療服務(wù)價(jià)格長期難以理順。此外，醫(yī)療項(xiàng)目調(diào)價(jià)之后，醫(yī)保政策不能及時(shí)跟進(jìn)報(bào)銷，增加了群眾負(fù)擔(dān)。

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　　為了解決福建省醫(yī)保管理體制的弊端，省醫(yī)保整合模式是成立省醫(yī)療保障管理委員會(huì)，辦公室設(shè)在財(cái)政部門，實(shí)行相對(duì)獨(dú)立運(yùn)作，并將相關(guān)制度和機(jī)構(gòu)職能進(jìn)行整合。這主要基于三方面考慮，一是最大限度優(yōu)化組合。在實(shí)現(xiàn)“三保合一”的基礎(chǔ)上，把衛(wèi)計(jì)部門的藥品招標(biāo)、物價(jià)部門的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、民政部門的醫(yī)療救助、人社部門的生育保險(xiǎn)、商務(wù)部門的藥品配送等涉及醫(yī)保的職能進(jìn)行歸攏，解決醫(yī)保制度碎片化的問題，提高運(yùn)行效率。二是突出醫(yī)保特殊職能。醫(yī)保不僅是對(duì)群眾提供醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷，更重要的是對(duì)醫(yī)院醫(yī)療行為進(jìn)行監(jiān)管和引導(dǎo)群眾合理就醫(yī)。福建省醫(yī)保管理目標(biāo)定位為“兩專一精”，即相對(duì)獨(dú)立的專門機(jī)構(gòu)和專業(yè)化的隊(duì)伍，精細(xì)化管理醫(yī)保，才能充分發(fā)揮醫(yī)保的特殊性和整體作用，這也是借鑒先進(jìn)國家和地區(qū)管理醫(yī)保的經(jīng)驗(yàn)做法。三是增強(qiáng)醫(yī)?；鸬钟L(fēng)險(xiǎn)能力。把分散在人社、衛(wèi)計(jì)、民政、財(cái)政等部門的醫(yī)保資金逐步整合，做大資金拼盤，提高籌資水平，增強(qiáng)抵御風(fēng)險(xiǎn)能力。

　　三、主要做法

　　2016年7月，省委醫(yī)改專題會(huì)議作出了改革省級(jí)醫(yī)保管理體制的決策，主要采取三方面措施：

　　(一)整合機(jī)構(gòu)。由省政府辦公廳發(fā)文成立省醫(yī)療保障管理委員會(huì)及其組成人員，明確了省醫(yī)保委由省政府辦公廳、省財(cái)政廳等13家單位組成，主任由省政府分管副省長擔(dān)任。9月28日，省醫(yī)保辦組建工作會(huì)議召開，標(biāo)志省醫(yī)保辦正式成立。省醫(yī)保辦設(shè)有“三處三中心”，即醫(yī)?；鸸芾硖帯⑨t(yī)療服務(wù)價(jià)格處、藥械采購配送監(jiān)管處等3個(gè)內(nèi)設(shè)行政機(jī)構(gòu);下設(shè)省醫(yī)療保障基金管理中心、省藥械聯(lián)合采購中心、省醫(yī)療保障電子結(jié)算中心等3個(gè)事業(yè)單位。

　　(二)優(yōu)化職能。將省人社廳、衛(wèi)計(jì)委、民政廳、物價(jià)局、商務(wù)廳等涉及醫(yī)保的職能全面歸攏。新組建的省醫(yī)保辦承擔(dān)醫(yī)療保障相關(guān)政策制定、醫(yī)保基金監(jiān)督管理、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格談判調(diào)整、藥品耗材聯(lián)合采購配送與結(jié)算管理、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理、醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)督管理、醫(yī)療保障信息系統(tǒng)建設(shè)等職責(zé)。

　　(三)理順體系。要求各設(shè)區(qū)市參照省級(jí)醫(yī)保機(jī)構(gòu)整合模式，成立市醫(yī)療保障管理局，掛靠在市財(cái)政局，形成全省統(tǒng)一的醫(yī)保管理體系。一是統(tǒng)一醫(yī)保經(jīng)辦管理。各設(shè)區(qū)市成立市醫(yī)療保障基金管理中心，并在各縣(市)設(shè)立由該中心垂直管理的醫(yī)療保障基金管理機(jī)構(gòu)。市轄區(qū)的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同步整合。二是推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸷统擎?zhèn)職工醫(yī)?；鹗屑?jí)統(tǒng)籌。在市級(jí)醫(yī)保機(jī)構(gòu)整合過程中，要求原為縣級(jí)統(tǒng)籌的新農(nóng)合基金，提升為市級(jí)統(tǒng)籌，實(shí)現(xiàn)“三保”的基金在同一個(gè)統(tǒng)籌層面上，充分發(fā)揮基金大數(shù)效應(yīng)，實(shí)現(xiàn) “六統(tǒng)一”。

　　四、工作打算

　　下一步，福建省將抓好以下四個(gè)方面工作：

　　(一)推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。福建省整合后的醫(yī)保增加了藥品采購和醫(yī)療價(jià)格調(diào)整的功能，為下一步大力推進(jìn)以按病種付費(fèi)為主的付費(fèi)方式改革創(chuàng)造了基礎(chǔ)條件。要通過支付方式改革，激發(fā)醫(yī)院堵住浪費(fèi)、節(jié)約成本的內(nèi)生動(dòng)力，推動(dòng)醫(yī)院精細(xì)化管理。

　　(二)發(fā)揮醫(yī)保在藥采中的主導(dǎo)作用。將藥品耗材的采購、配送和結(jié)算職能并入醫(yī)保，實(shí)施“招采合一”，大力擠壓藥價(jià)虛高，加大藥品生產(chǎn)流通企業(yè)和醫(yī)療行為監(jiān)管的力度，調(diào)控醫(yī)藥價(jià)格，推動(dòng)藥品流通領(lǐng)域改革。

　　(三)理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。在合理控制醫(yī)院總收入增長幅度的情況下，將降低藥品耗材費(fèi)用騰出的空間，“騰籠換鳥”動(dòng)態(tài)地調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。優(yōu)化醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)，提高醫(yī)藥總收入的含金量，建立醫(yī)務(wù)人員合理的薪酬增長機(jī)制。改革調(diào)價(jià)方式，由政府定價(jià)逐步向醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判的定價(jià)方式轉(zhuǎn)變。

　　(四)整合醫(yī)療保障信息系統(tǒng)。將分散在衛(wèi)計(jì)、人社、民政等部門的信息系統(tǒng)進(jìn)行整合，建立全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息服務(wù)平臺(tái)、醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)管平臺(tái)、藥械陽光采購和結(jié)算平臺(tái)、健全醫(yī)保信息公開制度，推動(dòng)醫(yī)保省內(nèi)外異地結(jié)算。

　　目前，醫(yī)保機(jī)構(gòu)的整合僅是醫(yī)保制度改革進(jìn)程中邁出的第一步，福建省還將面臨十分繁重而艱巨的改革任務(wù)。福建省將認(rèn)真貫徹黨中央、國務(wù)院的決策部署，勇于實(shí)踐、開拓創(chuàng)新，為建設(shè)“機(jī)制活、產(chǎn)業(yè)優(yōu)、百姓富、生態(tài)美”的新福建提供健康保障。

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