2016臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試試題綜合筆試鞏固強化模擬試題（十一）

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　　11、高血壓腦病的特征，哪項是錯誤的( )。

　　A.可發(fā)生于嗜鉻細胞瘤

　　B.可發(fā)生于急進性高血壓

　　C.以顱內(nèi)壓增高為主要表現(xiàn)

　　D.發(fā)作時先有血壓突然升高

　　E.大多數(shù)伴有急性肺水腫表現(xiàn)

　　12、關(guān)于心肌炎的預(yù)后哪項是錯誤的( )。

　　A.急性心肌炎的預(yù)后差

　　B.多數(shù)可以治愈

　　C.可在短時間內(nèi)急劇惡化或死亡

　　D.可能轉(zhuǎn)為心肌病

　　E.可出現(xiàn)心功失代償

　　13、結(jié)核性腹膜炎的腹水性質(zhì)最常見為( )。

　　A.漏出液

　　B.血性腹水

　　C.乳糜性腹水

　　D.滲出液

　　E.粘液性腹水

　　14、腎綜合征出血熱的“三大”主征( )。

　　A.發(fā)燒，休克，少尿

　　B.出血，休克，腎損害

　　C.發(fā)燒，出血，腎損害

　　D.發(fā)燒，出血，“三痛”

　　E.休克，少尿，“三痛”

　　15、下列屬于肝硬化門脈高壓表現(xiàn)的是( )。

　　A.肝掌

　　B.蜘蛛痣

　　C.脾腫大

　　D.肝腫大

　　E.男性乳房發(fā)育

　　16、急性闌尾炎臨床癥狀發(fā)生的順序一般是( )。

　　A.惡心嘔吐、發(fā)熱、右下腹疼痛

　　B.下腹痛、惡心嘔吐

　　C.上腹痛、惡心嘔吐、右下腹痛

　　D.右上腹痛、惡心嘔吐、上腹痛

　　E.無明確順序

　　17、肩關(guān)節(jié)周圍炎，一般自愈的時間是( )。

　　A.3個月

　　B.6個月

　　C.1年

　　D.2年

　　E.3年

　　18、患者用力屏氣時，子宮頸脫出陰道口外，臨床診斷( )。

　　A.膀胱膨出

　　B.子宮脫垂Ⅰ度

　　C.子宮脫垂Ⅱ輕

　　D.子宮脫垂Ⅱ重

　　E.子宮脫垂Ⅲ度

　　19、典型水痘皮疹的特點中，哪項是錯誤的( )。

　　A.初起于四肢

　　B.分批出現(xiàn)的紅色斑疹或斑丘疹，并迅速發(fā)展成為小水痘

　　C.粘膜皮疹可出現(xiàn)在口腔、結(jié)膜、生殖器等處

　　D.水痘從中心處開始干癟，迅速結(jié)痂

　　E.在疾病高峰期可見到丘疹、新舊水皰和結(jié)痂同時存在

　　20、動脈導(dǎo)管未閉，在嬰幼兒期或形成肺動脈高壓或合并心衰時，常見( )。

　　A.胸骨左緣第2肋間連續(xù)性雜音

　　B.胸骨左緣第4肋間連續(xù)性雜音

　　C.胸骨左緣第4肋間舒張期雜音

　　D.胸骨左緣第2肋間收縮期雜音

　　E.胸骨左緣第2肋間舒張期雜音

　　21、腎病綜合征出現(xiàn)低鈣驚厥，最常見的原因是：( )。

　　A.尿中常有白蛋白結(jié)合的鈣排出

　　B.腸道鈣吸收不良

　　C.進食少

　　D.使用利尿劑

　　E.鈣質(zhì)沉著于骨

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　　22、腎病綜合征患兒的首選用藥是( )。

　　A.氫氯噻嗪或安體舒通

　　B.青霉素

　　C.白蛋白

　　D.潑尼松

　　E.環(huán)磷酰胺

　　23、甲狀腺激素的主要生理作用，下列哪項是錯誤的( )。

　　A.促進新陳代謝

　　B.促進生長

　　C.增加酶活力

　　D.促進中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育

　　E.抑制脂肪分解和利用

　　24、先天性甲狀腺功能減低癥服用甲狀腺制劑的時間是( )。

　　A.1～2年

　　B.2～4年

　　C.4～6年

　　D.6～8年

　　E.終生

　　25、適于用中位數(shù)與四分位數(shù)間距描述的資料是( )。

　　A.偏態(tài)分布資料

　　B.對稱分布資料

　　C.負偏態(tài)分布資料

　　D.正態(tài)分布資料

　　E.正偏態(tài)分布資料

　　26、慢性汞中毒無下列哪項臨床表現(xiàn)( )。

　　A.神經(jīng)衰弱綜合征

　　B.口腔炎

　　C.震顫

　　D.易興奮癥

　　E.腹絞痛

　　27、搶救刺激性氣體中毒的關(guān)鍵( )。

　　A.吸氧

　　B.應(yīng)用解毒藥物

　　C.應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑

　　D.防治肺水腫

　　E.防止心肌損害

　　28、下列哪項不是影響矽肺發(fā)病的主要因素( )。

　　A.游離二氧化硅含量及類型

　　B.粉塵濃度

　　C.粉塵分散度

　　D.氣象條件

　　E.接塵時間和防護措施

　　29、共同參與型和指導(dǎo)合作型醫(yī)患關(guān)系日益成為占主導(dǎo)地位的醫(yī)患模式，說明醫(yī)患關(guān)系呈( )。

　　A.民主化趨勢

　　B.物化趨勢

　　C.法制化趨勢

　　D.分化趨勢

　　E.商品化趨勢

　　30、醫(yī)療機構(gòu)的負責人、藥品采購人員、醫(yī)師等有關(guān)人員收受藥品生產(chǎn)企業(yè)、藥品經(jīng)營企業(yè)或者其代理人給予的財物或者其他利益，應(yīng)承擔的法律責任中不包括( )。

　　A.處分

　　B.沒收違法所得

　　C.吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書

　　D.民事責任

　　E.刑事責任

　　二、A2型題

　　31、男性，12歲，昨晚進食海鮮，今晨開始畏寒、發(fā)熱、腹痛，以左下腹甚，腹瀉伴明顯里急后重，大便8次，初為稀便，繼之為粘液膿血便，診斷為急性細菌性痢疾。對該病例首先采用的抗菌藥物是( )。

　　A.四環(huán)素

　　B.喹諾酮類

　　C.氯霉素

　　D.慶大霉素

　　E.呋喃唑酮

　　32、女，55歲，患Graves病3年，一周來心悸咳嗽，夜間重，查體：心房顫動，兩肺底水泡音。下列哪種因素與其夜間咳嗽加重有關(guān)( )。

　　A.大腦皮層對延髓呼吸中樞抑制減弱

　　B.迷走神經(jīng)興奮性增高

　　C.交感神經(jīng)興奮性增高

　　D.痰量增多

　　E.以上均有關(guān)

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　　33、男，23歲，運動時突然出現(xiàn)胸痛，隨之出現(xiàn)呼吸困難，其病因最可能是( )。

　　A.大葉性肺炎

　　B.自發(fā)性氣胸

　　C.左心衰竭

　　D.氣管異物

　　E.右心衰竭

　　34、患者男，29歲，高熱、咳嗽、咳黃痰一周，查白細胞40×109/L，( )與慢粒白血病不符。

　　A.外周血有幼稚細胞出現(xiàn)

　　B.血小板計數(shù)正常或略增多

　　C.骨髓中可見大量幼稚細胞及嗜酸嗜堿粒細胞

　　D.NAP活性增高

　　E.骨髓增生極度活躍

　　35、女，35歲，患部分性尿崩癥，下列藥物除何種外，均可用于治療( )。

　　A.氯磺丙脈

　　B.氯貝丁酯

　　C.卡馬西平

　　D.氯氫噻嗪(雙氯克尿噻)

　　E.螺內(nèi)酯(安體舒通)

　　36、女性，27歲，患糖尿病5年，消瘦，血糖常在16.7mmol/L，(300mg/dl)以上，易出現(xiàn)酮癥，胰島素釋放試驗低平型，較好的治療方案是( )。

　　A.運動療法+飲食療法+胰島素

　　B.飲食療法+胰島素

　　C.飲食療法+胰島素+格列吡嗪

　　D.單純胰島素治療

　　E.甲福明+飲食療法，必要時加胰島素

　　37、男性，39歲，商人，有冶游史，1周來發(fā)熱，頭痛，全身不適，無食欲，全身淋巴結(jié)均腫大，無痛。白細胞3.5×109/L，CD4/CD8 1.0，其他無特殊，此例哪種疾病可能性大( )。

　　A.傳染性單核細胞增多癥

　　B.急性淋巴結(jié)炎

　　C.艾滋病

　　D.霍奇金病

　　E.鉤體病

　　38、男性，78歲，既往患冠心病30余年，因寒熱，大汗，在當?shù)蒯t(yī)院診斷瘧疾，下列哪種藥慎用( )。

　　A.氯喹

　　B.奎寧

　　C.伯氨喹啉

　　D.磺胺類

　　E.青霉素

　　39、患者右側(cè)額紋消失，右側(cè)眼瞳不能閉合，右側(cè)鼻唇溝變淺，露齒時口角偏向左側(cè)，可能是( )。

　　A.右側(cè)中樞性面神經(jīng)麻痹

　　B.左側(cè)中樞性面神經(jīng)麻痹

　　C.右側(cè)周圍性面神經(jīng)麻痹

　　D.左側(cè)周圍性面神經(jīng)麻痹

　　E.雙側(cè)周圍性面神經(jīng)麻痹

　　40、女性，25歲，給丈夫回信：“XX：你好，冰天雪地，身體好嗎?春暖花開了，你應(yīng)該努力工作，汽車老在公路上……”。此患癥狀是( )。

　　A.思維破裂

　　B.思維粘滯

　　C.思維奔逸

　　D.思維松弛

　　E.病理性贅述

　　41、女，25歲。尿頻，尿急，尿痛3個月，一般抗菌素治療不見好轉(zhuǎn)，目前每次尿量30nd。IVU：右腎未顯影，為早期確診,還應(yīng)給予哪項檢查( )。

　　A.尿沉渣查抗酸桿菌

　　B.尿結(jié)核桿菌培養(yǎng)

　　C.尿動物接種

　　D.膀胱鏡檢查

　　E.同位素腎圖

　　42、有一名枕骨大孔疝病人，其診斷要點是( )。

　　A.昏迷，患側(cè)瞳孔散大，對側(cè)肢體偏癱

　　B.四肢共濟障礙

　　C.四肢癱瘓

　　D.去腦強直發(fā)作

　　E.呼吸功能障礙早于意識障礙

　　43、男，40歲。汽車上跌下，左枕部著地，出現(xiàn)進行性意識障礙，繼以右側(cè)瞳孔散大，診斷是( )。

　　A.左枕頂部硬膜外血腫

　　B.左額顳硬膜外血腫

　　C.左額顳硬膜下血腫

　　D.右額顳硬膜外血腫

　　E.右額顳硬膜下血腫

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　　44、一病員從汽車上摔下8小時，左枕部著力，昏迷，右側(cè)瞳孔散大，光反射(-)，左側(cè)肢體偏癱，左側(cè)病理征(+)。診斷首先考慮( )。

　　A.左枕部急性硬膜外血腫伴腦疝

　　B.左枕部急性硬膜下血腫伴腦疝

　　C.左枕部腦挫裂傷伴腦疝

　　D.右額顳急性硬膜下血腫伴腦疝

　　E.右額顳急性硬膜外血腫伴腦疝

　　45、先兆子癇患者，用硫酸鎂治療中發(fā)現(xiàn)病人呼吸14次/分，膝反射消失，尿量400ml/24h。此時應(yīng)立即首先給( )。

　　A.肌注嗎啡

　　B.吸氧

　　C.冬眠合劑全量肌注

　　D.停用硫酸鎂并靜注鈣劑

　　E.靜脈注射安定

　　46、第一胎，停經(jīng)38周，一月前血壓正常，近一周出現(xiàn)下肢水腫，伴頭昏，眼花視力模糊，血壓160/100mmHg，尿蛋白(+)，尿雌三醇10mg/24h，胎心好，產(chǎn)科處理應(yīng)是( )。

　　A.立即剖腹取胎

　　B.積極治療一周，考慮終止妊娠

　　C.積極治療24～48小時，考慮終止妊娠

　　D.積極治療等待自然分娩

　　E.立即破膜及靜滴催產(chǎn)素引產(chǎn)

　　47、23歲，停經(jīng)10周前來就診，診斷為“不可避免流產(chǎn)”，下列病史及體檢哪項與診斷不符( )。

　　A.宮口閉，陰道出血少于經(jīng)量

　　B.宮頸口可見羊膜囊

　　C.陰道多量出血伴腹痛

　　D.多由先兆流產(chǎn)發(fā)展而來

　　E.宮口擴張，宮體如孕9周大小

　　48、患兒，10歲。反復(fù)水腫，少尿一年，體檢：四肢明顯水腫，呈凹陷性，血壓：17/12kPa(130/90mmHg)，心肺正常，腹軟，尿檢：蛋白(+++)，紅細胞15～20個/HP，血白蛋白23g/L，膽固醇9.2mmol/L，該患兒做腎病理活檢可呈以下改變，但除了( )。

　　A.微小病變型

　　B.系膜增生性

　　C.局灶、節(jié)段性腎小球硬化

　　D.膜性腎病

　　E.膜增生性腎炎

　　49、疾病程度與療效關(guān)系見下表

　　程度痊愈顯效好轉(zhuǎn) 合計

　　重度 26 10 7 43

　　中度 18 10 10 39

　　輕度 17 46 6 81

　　合計 61 66 23 163

　　此表為( )。

　　A.單一表

　　B.綜合表

　　C.一覽表

　　D.簡單表

　　E.復(fù)合表

　　50、在吮指癖小兒的手指上涂苦味油膏屬于( )。

　　A.厭惡療法

　　B.生物反饋

　　C.系統(tǒng)脫敏法

　　D.滿灌法

　　E.消退法

　　三、A3型題

　　女性，32歲。反復(fù)發(fā)熱在37.5～38℃，左右1個月，伴關(guān)節(jié)肌肉酸痛。查體：輕度貧血，心界不大，心率90次/分，心尖有收縮期吹風樣雜音三級，診為風心病，二尖瓣關(guān)閉不全，發(fā)熱待查。

　　51、入院后首先處理是( )。

　　A.1～2日內(nèi)抽取血培養(yǎng)3～4次

　　B.尿常規(guī)檢查有否鏡下血尿

　　C.抗生素靜脈點滴

　　D.檢查血沉，抗O，除外風濕活動

　　E.B超檢查有否脾腫大

　　男性，45歲，肝硬化大量腹水，呼吸困難，用利尿劑后仍尿少，如需放腹水。

　　52、腹水排放不合適，可能不會引起 ( )。

　　A.肝性腦病

　　B.肝腎綜合征

　　C.低鉀性堿中毒

　　D.低血容量，乏氧

　　E.上消化道出血

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　　女性，18歲，發(fā)熱鼻出血，皮膚紫癜2周，舌尖可見血泡，雙下肢可見瘀斑，淺表淋巴結(jié)及肝脾未及，胸骨壓痛陰性，血紅蛋白52g/L，白細胞 2.0×109/L，分類中性0.24，淋巴0.75，嗜堿粒0.01，血小板22×109/L，網(wǎng)織紅細胞0.001，胸部X線片示右下肺炎。

　　53、明確診斷應(yīng)先做哪一項檢查( )。

　　A.B超

　　B.硫酸亞鐵或右旋糖酐鐵

　　C.骨髓檢查

　　D.MRI

　　E.同位素骨掃描

　　女性，21歲，高熱1周，抗生素治療無效，胸骨壓痛陽性，淺表淋巴結(jié)及肝脾不大，白細胞3.0×109/L，Hb20g/L，血小板5×109/L，骨髓原始細胞增多，以胞漿內(nèi)有粗大顆粒的幼稚細胞占多數(shù)，亦見Auer小體。

　　54、該患最易見的并發(fā)癥是( )。

　　A.腫瘤溶解綜合征

　　B.中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病

　　C.尿酸性腎病

　　D.上腔靜脈壓迫綜合征

　　E.彌散性血管內(nèi)凝血

　　男性68歲，發(fā)熱伴咳嗽1周，表情淡漠，氣急，近2天全身散在出血點及淤斑，血壓8/5.3kPa(60/40mmHg)，血紅蛋白120g /L，白細胞12×109/L，血小板30×109/L，血涂片可見少量紅細胞碎片，凝血酶原時間18秒(對照13秒)，骨髓穿刺示增生活躍，巨核細胞多。

　　55、應(yīng)進一步作哪項檢查( )。

　　A.血小板功能測定

　　B.D-二聚體測定或3P試驗

　　C.造血祖細胞培養(yǎng)

　　D.染色體

　　E.束臂試驗

　　患者30歲，11月中旬發(fā)病，發(fā)燒，全身痛，尿少，入院時發(fā)病5天，查體可見面部充血，結(jié)膜出血，皮下可見瘀點、瘀斑，經(jīng)化驗檢查，最后確診為腎綜合征出血熱。

　　56、其中出血原因中哪項錯誤( )。

　　A.血管損傷

　　B.血小板減少

　　C.肝素物質(zhì)增多

　　D.DIC早期

　　E.以上都不是

　　某年冬季，有一42歲男子，因發(fā)熱，頭痛、眼眶痛、腰痛3天，體溫在40～40.6電之間，急診來西安某醫(yī)院就診。檢查發(fā)現(xiàn)：血壓 70/40mmHg，脈搏110次/分，面部潮紅，眼球結(jié)膜充血水腫，軟胯有網(wǎng)狀充血并有出血點，腋下及胸前見散在出血點，心肺未見異常，雙腎區(qū)叩擊痛陽性?；灒貉Ｒ?guī)：HGB 175g/L，WBC22×109/L，中性89%，血小板35×109/L，尿蛋白(+++)。

　　57、急診醫(yī)生不需做下列哪項檢查( )。

　　A.化驗血、尿常規(guī)、大便常規(guī)

　　B.骨穿檢查

　　C.血型檢查

　　D.電解質(zhì)

　　E.血氣分析

　　男性，突發(fā)寒戰(zhàn)，體溫39℃左右，腹瀉十余次，伴里急后重，便為稀便，很快轉(zhuǎn)化為膿血便，便常規(guī)紅細胞5個/HP，白細胞10個/HP，膿液(++)。

　　58、該患者需與哪-種病相鑒別( )。

　　A.腸炎

　　B.霍亂

　　C.傷寒

　　D.肝炎

　　E.腸結(jié)核

　　女性，30歲，半年來間斷性腹瀉每日5～6次，量中等，粘液血便腥臭味，查生命體征平穩(wěn)，心肺未見異常，肝脾未觸及，腹軟右下腹壓痛。

　　59、最佳的藥物選擇是( )。

　　A.甲硝唑

　　B.丙硫咪唑

　　C.喹諾酮

　　D.四環(huán)素

　　E.慶大霉素

　　高某，女，40歲，半年前患“感冒”，頭痛，惡心，嘔吐兩次，發(fā)熱，當時按“感冒”治療。此后逐漸出現(xiàn)精神萎靡，疲乏無力，表情淡漠，臥床不起，不食，不語，問話不答，時而獨自發(fā)笑。既往健康。軀體檢查：體溫38.5℃，脈搏100次/分，呼吸20次/分，血壓120/70mmHg，急性重癥面容，體表消瘦，輕度脫水。神經(jīng)系檢查：嗜睡狀態(tài)，右下肢肌張力增高，腱反射亢進，有踝陣攣。精神檢查：兩眼呆滯，緘默不語，表情淡漠，蠟樣屈曲，處于木僵狀態(tài)。腦電圖呈廣泛中度異常。

　　60、最有效的治療是( )。

　　A.抗精神治療

　　B.心理治療

　　C.抗抑郁治療

　　D.手術(shù)治療

　　E.抗病毒+抗精神病治療

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　　男性患者，18歲，因固定性右下腹痛18小時急診行闌尾切除術(shù)。術(shù)中證實為化膿性闌尾炎伴局限性壞疽。術(shù)后6小時，病人仍感腹痛，躁動不安，未解小便，查體：T 38.2℃，BP 80/60mmHg，面色稍蒼白，皮膚濕冷，心率108次/分，較弱，腹部稍脹，臍周及下腹壓痛，輕度肌緊張，腸鳴音變?nèi)酢?/p>

　　61、該患者目前應(yīng)考慮最可能的情況是( )。

　　A.腸麻痹，腸梗阻

　　B.腹腔內(nèi)感染

　　C.急性尿潴留

　　D.闌尾殘端瘺

　　E.腹腔內(nèi)出血

　　男性，8歲，額部多發(fā)性癤腫，未治紅腫，擴大，弛張性高熱，4天后臀部皮下又發(fā)現(xiàn)一腫塊，疼痛，壓痛明顯，且有波動感。

　　62、治療方案為( )。

　　A.醇浴退熱

　　B.額部癤腫換藥

　　C.臀部膿腫切開引流及抗生素治療

　　D.加強營養(yǎng)，增強抵抗力

　　E.綜合應(yīng)用多種抗生素

　　男性，26歲。外傷致肱骨中1/3骨折，來院檢查時發(fā)現(xiàn)有垂腕，垂指畸形。

　　63、該患者合并哪條神經(jīng)損傷( )。

　　A.尺神經(jīng)損傷

　　B.臂叢神經(jīng)損傷

　　C.正中神經(jīng)損傷

　　D.橈神經(jīng)損傷

　　E.正中，尺神經(jīng)同時損傷

　　女性，18歲?？人?個月，伴低熱，1個月前右膝部外傷。體格檢查：跛行，右股四頭肌萎縮，右膝腫脹，浮髕試驗(+)。

　　64、肺部平片示右上肺有散在鈣化灶，血沉90mm/h，這時初步診斷是( )。

　　A.類風濕性關(guān)節(jié)炎

　　B.化膿性關(guān)節(jié)炎

　　C.結(jié)核性關(guān)節(jié)炎

　　D.創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎

　　E.風濕性關(guān)節(jié)炎

　　某女，28歲，有肺結(jié)核史10年，間斷性抗結(jié)核治療3年，近2個月來腰背痛伴低熱、盜汗，查體胸11～12棘突壓痛，叩擊痛。

　　65、最有助于診斷的檢查是( )。

　　A.Dugas 征

　　B.Thomas 征

　　C.Trendelenburg 征

　　D.拾物試驗

　　E.直腿抬高試驗

　　一頭部外傷1天的病人，在住院觀察期間，出現(xiàn)劇烈頭痛，伴嘔吐，并進行性加重，查體：面色蒼白，躁動，意識朦朧，頸抗(+)，左瞳孔直徑 0.5cm 右瞳孔直徑0.3cm，左瞳孔光反射(-)，右瞳孔光反射(++)，右側(cè)肢體少動，右Babinskin’s sign(+)，X線平片左顳有線形骨折

　　66、緊急采取的措施，除外哪一項( )。

　　A.保持呼吸道通暢

　　B.迅速靜滴20%甘露醇降顱壓

　　C.急診CT檢查明確診斷

　　D.腰穿明確顱壓

　　E.積極行開顱術(shù)前準備

　　女，34歲，有連續(xù)三次晚期自然流產(chǎn)史，現(xiàn)妊娠4+月，陰道少量出血，下墜感。檢查：陰道少量出血，宮頸口開約2cm，宮體前傾4+月妊娠大小，無宮縮，附件(-)。

　　67、孕婦最可能的診斷是( )。

　　A.不全流產(chǎn)

　　B.過期流產(chǎn)

　　C.早期流產(chǎn)

　　D.習慣性流產(chǎn)

　　E.完全流產(chǎn)

　　經(jīng)產(chǎn)婦36歲，孕40周，晨3時突然大量陰道出血，急診來院，體檢：血壓16/10kPa(120/75mmHg)，尿蛋白(-)，腹部檢查：子宮高35cm，胎頭高浮，子宮前壁無壓痛。陰道檢查：陰道內(nèi)有手拳大的凝血塊，宮頸軟，宮口開大一指，先露部未及胎盤組織。

　　68、該產(chǎn)婦分娩后5分鐘突然發(fā)生煩躁不安，寒戰(zhàn)，嘔吐，咳嗽，呼吸困難，發(fā)紺，血壓10.7/5.3kPa(80/40mmHg)，脈細弱，即刻應(yīng)采取的措施中哪一項應(yīng)除外( )。

　　A.加壓給氧改善呼吸循環(huán)功能

　　B.鹽酸嬰粟堿靜脈緩注

　　C.抗過敏治療

　　D.抗休克治療

　　E.立即切除子宮

　　某婦，33歲。孕3產(chǎn)0，最后一次妊娠至今已5年，未采取任何避孕措施，婦查：宮體正常大小，雙側(cè)附件區(qū)壓痛明顯，可觸及不規(guī)則片狀物。

　　69、此患者最可能的診斷是( )。

　　A.繼發(fā)不孕+附件炎

　　B.絕對不孕+附件炎

　　C.繼發(fā)不孕

　　D.原發(fā)不孕

　　E.原發(fā)不孕+附件炎

　　孕婦于某經(jīng)產(chǎn)前檢查，診斷出胎兒有嚴重缺陷。

　　70、實施醫(yī)師的醫(yī)學意見時應(yīng)當( )。

　　A.醫(yī)師和患者共同簽署意見

　　B.醫(yī)療機構(gòu)和患者共同簽署意見

　　C.經(jīng)本人同意

　　D.經(jīng)本人同意并簽署意見

　　E.本人無行為能力的經(jīng)其監(jiān)護人同意

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　　四、B1型題

　　A.閾刺激

　　B.閾強度

　　C.閾電位

　　D.鋒電位

　　E.后去極化

　　71、衡量組織興奮性高低的常用指標是( )。

　　A.收縮壓

　　B.舒張壓

　　C.脈壓

　　D.平均動脈壓

　　E.中心靜脈壓

　　72、收縮壓與舒張壓之差稱為( )。

　　A.順式作用元件

　　B.反式作用因子

　　C.操縱子

　　D.調(diào)節(jié)蛋白

　　E.傳感器

　　73、增強子屬于( )。

　　A.TATA盒

　　B.增強子結(jié)合蛋白

　　C.操縱子

　　D.酪氨酸蛋白激酶

　　E.RNA聚合酶II

　　74、可能是癌基因表達產(chǎn)物的是( )。

　　A.奎尼丁

　　B.普魯卡因胺

　　C.利多卡因

　　D.胺碘酮

　　E.維拉帕米

　　75、長期用藥可引起全身紅斑狼瘡樣綜合征的藥物是( )。

　　A.米托坦

　　B.地塞米松

　　C.可的松

　　D.氟輕松

　　E.甲潑尼松

　　76、全身用藥抗炎作用最強，作用持續(xù)時間最長的糖皮質(zhì)激素是( )。

　　A.增加腎毒性

　　B.增加耳毒性

　　C.延緩耐藥性產(chǎn)生

　　D.增強抗菌活性

　　E.增加神經(jīng)-肌肉接頭阻滯

　　77、氨基糖苷類抗生素+骨骼肌松弛藥( )。

　　A.中和抗體

　　B.NK細胞

　　C.補體結(jié)合抗體

　　D.CTL

　　E.干擾素

　　78、非特異性的抑制細胞內(nèi)病毒復(fù)制的是( )。

　　A.干擾素

　　B.乙醚

　　C.青霉素

　　D.乙醇

　　E.紫外線

　　79、最易破壞病毒包膜的因素是( )。

　　A.心室舒張期負荷過重，心肌張力減低與順應(yīng)性減退，心室舒張時，血液充盈引起室壁振動所致

　　B.舒張早期血液自左房迅速流入左室時，彈性尚好的瓣葉迅速開放后又突然停止所致瓣葉振動引起

　　C.舒張早期心室急速充盈時，由于心包增厚，阻礙心室舒張以致心室在舒張過程中被迫驟然停止導(dǎo)致室壁振動而產(chǎn)生

　　D.擴大的肺動脈或主動脈在心室射血時動脈壁振動以及在主、肺動脈阻力增高時，半月瓣瓣葉用力開啟或狹窄增厚的瓣葉在開啟時突然受限產(chǎn)生振動所致

　　E.房室瓣，多數(shù)為二尖瓣，在收縮期脫入左房，引起“張帆”樣聲響，因瓣葉突然緊張或其腱索的突然拉緊所致

　　80、收縮中、晚期喀擦音是由于( )。

　　A.呼氣性呼吸困難，雙肺普遍哮喘音

　　B.端坐呼吸，雙肺底水泡音

　　C.呼氣性呼吸困難，兩肺散在干濕性啰音

　　D.發(fā)熱，咳嗽，夜間陣發(fā)性氣急，肺無異常體征

　　E.進行性呼吸困難，咳嗽，痰中帶血

　　81、過敏性肺炎( )。

　　A.電復(fù)律

　　B.西地蘭靜注

　　C.普羅帕酮靜注

　　D.心得安口服

　　E.奎尼丁口服

　　82、冠心病急性心梗，快速房顫，急性左心衰，心源性休克( )。

　　A.非同步直流電除顫

　　B.同步直流電復(fù)律

　　C.心室抑制型按需起搏器臨時起搏

　　D.體外反搏術(shù)

　　E.以上都不宜用

　　83、室性心動過速藥物療效不滿意時也應(yīng)及早用( )。

　　A.肝臟收縮期搏動

　　B.Graham-Steell雜音

　　C.Austin-FLint雜音

　　D.收縮中、晚期喀喇音

　　E.胸骨左緣1肋間連續(xù)性機器樣雜音

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　　84、動脈導(dǎo)管未閉( )。

　　A.可見Auer小體

　　B.紅細胞大小不等，中心淡染區(qū)擴大

　　C.細胞中含粗大嗜清顆粒比例≥30%

　　D.骨髓增生低下，造血細胞減少

　　E.紅細胞中有染色質(zhì)小體

　　85、急性早幼粒細胞白血病( )。

　　A.休克可疑

　　B.休克抑制期

　　C.已有休克

　　D.尚無休克

　　E.休克晚期

　　86、病人口渴不止，神智淡漠，反應(yīng)遲鈍，皮膚蒼白，出冷汗，四肢涼，呼吸淺快，脈搏細速，收縮壓降至90mmHg以下，尿少。( )。

　　A.肌注破傷風抗毒素1500U

　　B.肌注破傷風抗毒素3000U

　　C.肌注破傷風抗毒素1000U

　　D.肌注破傷風抗毒素1ml

　　E.肌注破傷風抗毒素750U

　　87、5歲兒童下肢皮膚撕裂傷后( )。

　　A.持續(xù)性發(fā)熱二、三周，突然右下腹部疼痛，出現(xiàn)彌漫性腹膜炎

　　B.發(fā)生于20歲左右，病史長，腹痛，腹瀉無膿血，有低熱，貧血，可出現(xiàn)腸梗阻

　　C.多發(fā)生于老年人，腹痛，腹脹，便秘與腹瀉交替出現(xiàn)可出現(xiàn)不全腸梗阻

　　D.夏秋季多發(fā)，多見于兒童、青年，腥臭血便，全身中毒明顯往往有休克

　　E.起病急，腹瀉，血便或膿血便，腹痛在左下肢

　　88、腸結(jié)核( )。

　　A.內(nèi)骨痂

　　B.外骨痂

　　C.兩者都有

　　D.兩者全無

　　E.纖維組織鈣化

　　89、膜內(nèi)化骨( )。

　　A.狹窄性腱鞘炎

　　B.類風濕性關(guān)節(jié)炎

　　C.髕骨軟化癥

　　D.肩周炎

　　E.腰椎間盤突出癥

　　90、女，50歲，左肩疼痛1月余，活動受限，左三角肌、肱二頭肌肌腱壓痛，雙手無麻木感診斷是( )。

　　A.腎結(jié)核的主要臨床表現(xiàn)

　　B.腎結(jié)石的主要臨床表現(xiàn)

　　C.膀胱癌的主要臨床表現(xiàn)

　　D.Willms瘤的主要臨床表現(xiàn)

　　E.前列腺增生癥的主要臨床表現(xiàn)

　　91、小兒腹部巨大腫塊為( )。

　　A.遲發(fā)性胎心減速

　　B.晚期減速

　　C.變異減速

　　D.散發(fā)的，短暫的胎心率加速

　　E.胎心基線率有變異

　　92、足月臨產(chǎn)，胎膜破裂流出棕黃色羊水。胎兒監(jiān)護時可能出現(xiàn)( )。

　　A.異煙肼

　　B.利福平

　　C.乙胺丁醇

　　D.鏈霉素

　　E.吡嗪酰胺

　　93、副作用為肝損害，關(guān)節(jié)痛( )。

　　A.肺炎鏈球菌腦膜炎

　　B.腦膜炎雙球菌腦膜炎

　　C.金葡菌腦膜炎

　　D.流感嗜血桿菌性腦膜炎

　　E.結(jié)核性腦膜炎

　　94、乙氧萘青霉素，頭孢呋新( )。

　　A.病毒性腦炎

　　B.化膿性腦膜炎

　　C.結(jié)核性腦膜炎

　　D.真菌性腦膜炎

　　E.高熱驚厥

　　95、易并發(fā)硬腦膜下積液的是( )。

　　A.肉制品，剩米飯

　　B.魚蝦蟹貝類等

　　C.禽蛋類

　　D.面包，面條等食品

　　E.臭豆腐，豆醬等

　　96、葡萄球菌食物中毒的好發(fā)食品是( )。

　　A.應(yīng)激的行為反應(yīng)

　　B.應(yīng)激的情緒反應(yīng)

　　C.應(yīng)激的生理反應(yīng)

　　D.應(yīng)激的防御反應(yīng)

　　E.以上都不是

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　　97、一位外科手術(shù)前的病人，坐臥不安，眉頭緊鎖，小動作多，這一現(xiàn)象是( )。

　　A.某地一些臨床名家自發(fā)組織了X俱樂部，其活動宗旨是：定期聚會，坦誠交待自己誤診誤治的情況并互相交流體會

　　B.一位急診病人被送到醫(yī)院，因其滿身血污，其他病人及其家屬見了忙掩鼻躲開，而應(yīng)診醫(yī)護人員則顧不得臟不臟，出于責任心趕緊給病人做檢查和處置

　　C.某科室常常針對所要解決的醫(yī)德醫(yī)風問題向住院病人做出改善服務(wù)的承諾

　　D.在病人及其家屬的一再懇求下，某手術(shù)組決心為一高齡病人做心臟手術(shù)，但手術(shù)前這個手術(shù)組提出必須先去做公證

　　E.醫(yī)師保證不泄露病人隱私，最終病人放心地述說了全部病情信息

　　98、突出體現(xiàn)保守醫(yī)密作用的是( )。

　　A.嚴謹求實，奮發(fā)進取

　　B.嚴重病人，一視同仁

　　C.互學互尊，團結(jié)協(xié)作

　　D.謹言慎行，保守醫(yī)密

　　E.文明禮貌，關(guān)心體貼

　　99、關(guān)于醫(yī)務(wù)人員相互之間的醫(yī)德規(guī)范是( )。

　　A.醫(yī)務(wù)人員分工不同，但人格平等

　　B.醫(yī)務(wù)人員分工不同，但工作目標一致

　　C.醫(yī)務(wù)人員分工不同，各有明確職責，工作目標一致

　　D.醫(yī)務(wù)人員分工不同，彼此依賴，共同負責

　　E.醫(yī)務(wù)人員分工不同，且各有專長，彼此依賴

　　參考答案

　　第1題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆考點2：影響腎小球濾過的因素;

　　1.濾過膜

　　(1)通透性：濾過膜病變引起通透性增大，可導(dǎo)致尿量增多、不同程度的蛋白尿、血尿;通透性減小，則可導(dǎo)致少尿。

　　(2)濾過面積：人體兩側(cè)腎全部腎小球毛細血管總面積在1.5m2以上，腎小球病變晚期，腎小球纖維化或玻璃樣變，可使濾過面積明顯減小而導(dǎo)致少尿。

　　2.有效濾過壓

　　有效濾過壓二腎小球毛細血管血壓-(血漿膠體滲透壓+腎小囊內(nèi)壓)，是腎小球濾過的動力。

　　(1)腎小球毛細血管血壓：腎血流量的自身調(diào)節(jié)可維持腎小球濾過不變，但當動脈血壓降到80mmHg以下時，腎小球濾過率將減少。高血壓病晚期，入球小動脈口徑由于硬化而縮小，腎小球毛細血管血壓可明顯降低，致使腎小球濾過率減少而導(dǎo)致少尿。

　　(2)囊內(nèi)壓：正常情況下，囊內(nèi)壓較穩(wěn)定。腎盂或輸尿管結(jié)石、腫瘤壓迫或其他原因引起的輸尿管阻塞，都可使腎盂內(nèi)壓力升高而導(dǎo)致腎小囊內(nèi)壓升高，結(jié)果使得有效濾過壓降低，濾過減少。

　　(3)血漿膠體滲透壓：人體正常情況下變動不大，但當肝臟病變引起血漿蛋白合成減少或腎病引起大量蛋白尿時，可使血漿蛋白含量明顯降低，導(dǎo)致血漿膠體滲透壓降低，有效濾過壓增加，腎小球濾過率也隨之增加。

　　3.腎血漿流量

　　正常情況下，腎小球毛細血管全段并不都有濾液形成。在血液流經(jīng)腎小球毛細血管時，由于濾液的不斷生成，血漿膠體滲透壓迅速升高，有效濾過壓也很快下降到零，即達到濾過平衡，濾過在尚未到達出球小動脈端便已停止。腎血漿流量主要影響濾過平衡的位置，腎血漿流量加大時，濾過平衡位置移向出球小動脈端，使更長或全段腎小球毛細血管都有濾液形成，從而增加腎小球濾過量。腎血漿流量減少時，則發(fā)生相反變化。

　　第2題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點4：電子傳遞鏈;

　　生物氧化過程中，中間代謝物脫下的氫經(jīng)一系列酶或輔酶的傳遞，最后與氧結(jié)合生成水。這一系列起傳遞作用的酶或輔酶等稱為遞氫體和電子傳遞體，它們按一定順序排列在線粒體內(nèi)膜上構(gòu)成電子傳遞鏈，也稱呼吸鏈。遞氫體或電子傳遞體都有氧化還原特性，所以可以傳遞氫原子和電子。

　　1.電子傳遞鏈的組成成分

　　遞氫體或電子傳遞體主要有以下五類：①尼克酰胺腺嘌呤二核苷酸(NAD+)或稱輔酶Ⅰ;②黃素蛋白：黃素蛋白種類很多，其輔基有黃素單核苷酸 (FMN)和黃素腺嘌呤二核苷酸(FAD)二種;③鐵硫蛋白：鐵硫蛋白的輔基是鐵硫簇，它含有等量的鐵原子和硫原子;④泛醌：泛醌是廣泛存在于生物界并有醌結(jié)構(gòu)的化合物，可有半醌型和醌型兩種狀態(tài);⑤細胞色素(Cyt)：細胞色素是一類含鐵卟啉輔基的色蛋白，廣泛出現(xiàn)于細胞內(nèi)。參與呼吸鏈組成的有Cyt b(b560、b562、b566)、Cyt c1、Cyt c和Cyt aa3，均為單電子傳遞體，2Cyt-Fe3++2e→2Cy-Fe2+;細胞色素a和a3結(jié)合緊密，很難分開，故寫成Cyt aa3，它能將電子直接傳遞給氧，氧與2H+結(jié)合生成H2O，所以Cyt aa3又稱為細胞色素氧化酶。細胞色素可分為a、b和c三類，每一類中又因其最大吸收峰各有差異而又可分成幾個亞類。

　　2.電子傳遞鏈中遞氫體的順序

　　體內(nèi)有兩條電子傳遞鏈，一條是NADH氧化呼吸鏈，另一條琥珀酸氧化呼吸鏈。兩條電子傳遞鏈的順序分別為NADH→FMN(Fe-S)→輔酶 Q(CoQ)→Cyt b(Fe-S)→Cyt c1→Cyt c→Cyt aa3→1/2O2和琥珀酸→FAD(Cyt b560、Fe-S)→輔酶Q(CoQ)→Cyt b(Fe-S)→Cyt c1→Cyt c→Cyt aa3→1/2O2。

　　3.電子傳遞鏈中生成ATP的部位

　　在NADH氧化呼吸鏈中，存在3個偶聯(lián)部位(NADH→CoQ，CoQ→Cyt c，Cyt aa3→1/2O2)，可生成3分子ATP;而在琥珀酸氧化呼吸鏈中，只含有后2個偶聯(lián)部位，則生成2分子ATP。確定偶聯(lián)部位常用測定P/O比值的方法。P/O比值是指物質(zhì)氧化時，每消耗1摩爾氧原子所消耗無機磷的摩爾數(shù)，即生成ATP的摩爾數(shù)。

　　4.質(zhì)子梯度的形成機制

　　電子傳遞鏈在傳遞電子時，所釋放出的能量，可以將線粒體基質(zhì)內(nèi)的H+轉(zhuǎn)移至線粒體內(nèi)膜的胞液側(cè)，形成線粒體內(nèi)膜兩側(cè)的質(zhì)子梯度或電化學梯度。當胞液中的質(zhì)子流通過鑲嵌于線粒體內(nèi)膜中的ATP合酶所構(gòu)成的質(zhì)子通道，回流至線粒體基質(zhì)時，蘊藏在質(zhì)子梯度中的能量就可以合成ATP，這就是合成ATP的化學滲透學說。

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　　第3題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點10：慢性腎小球腎炎;

　　又稱慢性硬化性腎小球腎炎，是各種類型腎小球腎炎發(fā)展的終末期病變，并非獨立類型。

　　1.病理變化

　　肉眼見雙側(cè)腎臟對稱性縮小，表面布滿細小顆粒(由纖維化收縮變小的腎單位和代償擴張肥大的腎單位相互交錯形成)，質(zhì)硬，切面皮質(zhì)變薄，皮髓質(zhì)分界不清，稱為繼發(fā)性顆粒性固縮腎。鏡下病變特點是彌漫性腎小球硬化(腎小球纖維化和玻變)，相應(yīng)的腎小管萎縮、消失，間質(zhì)纖維化;殘存腎小球代償性肥大，相應(yīng)腎小管擴張，可見各種管型。局部腎小球靠近集中(由纖維組織收縮所致)。間質(zhì)纖維組織大量增生，多量慢性炎性細胞浸潤，小動脈壁厚、腔窄，入球動脈玻璃樣變性。免疫病理檢查一般為陰性。

　　2.臨床病理聯(lián)系

　　臨床表現(xiàn)為慢性腎炎綜合征。由于大量腎單位破壞導(dǎo)致尿濃縮功能障礙，出現(xiàn)多尿、夜尿、尿比重降低;大量腎單位纖維化、腎組織缺血，腎素分泌增加引起高血壓;腎單位大量破壞，腎功能損傷使體內(nèi)代謝產(chǎn)物潴留、水電介質(zhì)平衡紊亂，大量代謝廢物排出障礙，最終導(dǎo)致氮質(zhì)血癥、腎功能衰竭甚至尿毒癥;大量腎組織破壞使紅細胞生成素減少和代謝廢物抑制骨髓造血而引起腎性貧血。本病預(yù)后極差，多因慢性腎衰死于尿毒癥，或因持續(xù)嚴重的高血壓而死于左心衰和腦出血。

　　第4題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆考點3：細菌的分解和合成代謝;

　　1.細菌生長反應(yīng)的原理

　　各種細菌所具有的酶不完全相同，對營養(yǎng)物質(zhì)的分解產(chǎn)物亦不同。利用生物化學的方法檢測其分解產(chǎn)物，以鑒別細菌種類的試驗方法，稱為細菌的生化反應(yīng)。常用的生化瓜的方法有吲哚(I)、甲基紅(M)、VP(Vi)、枸櫞酸鹽利用(C)4種試驗，糖發(fā)酵試驗和尿素酶分解試驗等。大腸桿菌IMViC試驗結(jié)果為++--，產(chǎn)氣桿菌為--++。

　　2.合成代謝產(chǎn)物及其在醫(yī)學上的意義

　　細菌通過新陳代謝不斷合成菌體成分，此外，還能合成許多在醫(yī)學上具有重要意義的代謝產(chǎn)物。

　　(1)熱原質(zhì)

　　或稱致熱原，是細菌合成的一種注入人體或動物體內(nèi)能引起發(fā)熱反應(yīng)的物質(zhì)，多由革蘭陰性菌產(chǎn)生，熱原質(zhì)即其細胞壁的脂多糖。熱原質(zhì)耐高溫，高壓蒸氣滅菌(121℃，20min)不被破壞，250℃高溫干烤才被破壞或用吸附劑去除。在制備和注射藥品過程中應(yīng)嚴格遵守無菌操作，防止細菌污染。

　　(2)毒素和侵襲性酶

　　外毒素是多數(shù)革蘭陽性菌和少數(shù)革蘭陰性菌在生長繁殖過程中釋放到菌體外的蛋白質(zhì)，毒性強;內(nèi)毒素是革蘭陰性菌細胞壁的脂多糖，當菌體死亡崩解后游離出來;某些細菌可產(chǎn)生侵襲性酶，促使細菌擴散。

　　(3)色素

　　分水溶性和脂溶性兩種，有助于鑒別細菌。

　　(4)抗生素

　　是由某些微生物在代謝過程中產(chǎn)生的一類能抑制或殺死某些其他微生物的物質(zhì)。大多由放線菌和真菌產(chǎn)生。

　　(5)細菌素

　　是某些菌株產(chǎn)生的一類具有抗菌作用的蛋白質(zhì)，只對有近緣關(guān)系的細菌有殺傷作用，如大腸菌素。

　　(6)維生素

　　腸道內(nèi)大腸埃希菌能合成B族維生素和維生素K，可被人體吸收利用。

　　第5題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點1：真菌的生物學性狀;

　　1.定義和分類

　　真菌是一種真核細胞型微生物，細胞結(jié)構(gòu)比較完整，有典型的細胞核和完善的細胞壁。不含葉綠素，無根，莖，葉的分化。少數(shù)為單細胞真菌，多數(shù)為多細胞真菌，由絲狀體和孢子組成。

　　2.形態(tài)與結(jié)構(gòu)

　　真菌比細菌大幾倍至幾十倍?？煞謫渭毎投嗉毎麅深?。單細胞真菌呈圓形或卵圓形，如酵母菌、白假絲酵母菌(白色念球菌)、新生隱球菌。單細胞真菌以出芽方式繁殖，芽生孢子成熟后脫落成獨立個體。多細胞真菌由孢子出芽繁殖形成。大多長出菌絲和孢子，稱絲狀菌，又稱霉菌。各種絲狀菌長出的菌絲與孢子形態(tài)不同，是鑒別真菌的重要標志。

　　(1)菌絲：孢子長出芽管，逐漸延長呈絲狀，稱菌絲。菌絲延伸分枝，交織成團，稱菌絲體。

　　菌絲體按功能可分為：①營養(yǎng)菌絲體;②氣中菌絲體，其中產(chǎn)生孢子的則稱為生殖菌絲體。

　　(2)孢子：孢子是真菌的繁殖器官，一條菌絲上可長出多個孢子。真菌孢子與細菌芽胞不同。真菌孢子：抵抗力不強，60～70℃短時間即死，一條菌絲上可長出多個孢子，是一種繁殖方式。細菌芽胞：抵抗力強，煮沸時間短不死，一個細菌只產(chǎn)生一個芽胞，不是一種繁殖方式。

　　大多數(shù)致病性菌為有隔菌絲，無性孢子。

　　3.培養(yǎng)特性

　　(1)真菌的營養(yǎng)要求不高，檢查時常用沙保培養(yǎng)基。因在不同培養(yǎng)基上真菌的菌落形態(tài)有很大的差別，鑒定時以沙保養(yǎng)基上的形態(tài)為準。培養(yǎng)真菌最適pH為4.0～6.0最適溫度為22～28℃，某些深部感染的真菌則在37℃中生長最好。培養(yǎng)真菌需要較高的溫度與氧氣。

　　(2)真菌的菌落有兩類：與細菌菌落相似的酵母型菌落和由許多疏松的菌絲體構(gòu)成的絲狀菌落。

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編輯推薦：

　　4.真菌的致病性

　　不同真菌可以通過不同的形成致病，引起的疾病有：

　　(1)致病性真菌感染：由外源性真菌引起，如皮膚癬等。

　　(2)條件致病性真菌感染：由內(nèi)源性真菌引起，如念珠菌、曲霉菌等。

　　(3)真菌超敏反應(yīng)性疾?。何牖蚴橙刖z或孢子引起蕁麻疹、哮喘等。

　　(4)真菌性中毒癥：食及含真菌毒素的霉變糧食所致。

　　(5)真菌毒素：與腫瘤發(fā)生有關(guān)。

　　第6題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆考點25：水腫的概念、常見原因及發(fā)生機制;

　　1.概念

　　人體組織間隙有過多的液體積聚使組織腫脹稱為水腫水腫可分為全身性與局部性。液體在體內(nèi)組織間隙呈彌漫性分布呈全身性水腫(常為壓陷性);液體積聚在局部組織間隙時呈局部性水腫。發(fā)生于體腔內(nèi)稱積水，如胸腔積水、腹腔積水、心包積水等。一般情況下，“水腫”這一術(shù)語，不包括內(nèi)臟器官局部的水腫，如腦水腫、肺水腫等。

　　2.常見原因

　　(1)全身性水腫：常見于右心衰竭、心包疾病、各型腎炎和腎病、失代償期肝硬化、慢性消耗性疾病長期營養(yǎng)缺乏、蛋白丟失性胃腸病、重度燒傷、維生素B1缺乏癥、粘液性水腫、經(jīng)前期緊張綜合征、藥物性水腫、特發(fā)性水腫、妊娠中毒癥、硬皮病、皮肌炎、血清病、間腦綜合征等。

　　(2)局部性水腫：常見于局部炎癥、肢體靜脈血栓形成及血栓性靜脈炎、上或下腔靜脈阻塞綜合征、絲蟲病所致象皮腫、創(chuàng)傷或過敏等。

　　3.發(fā)生機制

　　在正常人體中，血管內(nèi)液體不斷地從毛細血管小動脈端濾出至組織間隙成為組織液，另方面組織液又不斷從毛細血管小靜脈端回吸收入血管中，二者經(jīng)常保持動態(tài)平衡，因而組織間隙無過多液體積聚。保持這種平衡的主要因素有：

　　(1)毛細血管內(nèi)靜水壓;

　　(2)血漿膠體滲透壓;

　　(3)組織間隙機械壓力(組織壓);

　　(4)組織液的膠體滲透。壓維持體液平衡的因素發(fā)生障礙，則可產(chǎn)生水腫。

　　產(chǎn)生水腫的幾項主要因素為：

　　(1)鈉與水的潴留：如繼發(fā)性醛固酮增多癥等;

　　(2)毛細血管濾過壓升高：如右心衰竭等;

　　(3)毛細血管通透性增高：如急性腎炎等;

　　(4)血漿膠體滲透壓降低：通常繼發(fā)于血清蛋白減少，如慢性腎炎、腎病綜合征等;

　　(5)淋巴液或靜脈回流受阻：如絲蟲病或血栓性靜脈炎等。

　　第7題

　　試題答案：E

　　第8題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點6：支氣管哮喘的治療與教育管理;

　　1.脫離變應(yīng)原

　　應(yīng)避免或消除引起哮喘發(fā)作的變應(yīng)原和其他非特異性刺激(冷空氣等)，防治呼吸道感染。

　　2.藥物治療：平喘藥物治療。平喘藥物包括以下幾種：

　　(1)β2受體激動劑：此類藥物可舒張支氣管平滑肌，增強粘液纖毛清除功能，降低血管通透性，調(diào)節(jié)肥大細胞及嗜堿粒細胞介質(zhì)的釋放，具有明顯的解痙平喘作用。其主要不良反應(yīng)是可引起肌肉震顫、心率增快，甚至出現(xiàn)室性期前收縮等，久用還可使β2受體敏感性降低，支氣管舒張作用減弱，故不主張長期應(yīng)用。常用藥物有：

　?、偕扯“反?舒喘靈)：口服2～4mg，每日3次;或用氣霧劑噴吸100～200μg，每日3～4次。

　　②特布他林(博利康尼)：口服2.5mg，每日3次;或用氣霧劑噴吸0.25～0.5mg，每日3～4次。

　?、郾ㄌ亓_(美喘清)：口服25～50μg，每日2次，本藥平喘作用可維持12小時。

　?、苌趁捞亓_(施立穩(wěn))：氣霧劑吸入，平喘作用可持續(xù)12小時以上，用量25～50μg，每日服藥2次。長效β2受體激動劑尤適用于慢性哮喘和夜間哮喘。

　　(2)茶堿類藥物：具有舒張支氣管平滑肌作用，可興奮呼吸中樞和呼吸肌，小劑量茶堿還具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用。茶堿的臨床療效與其血藥濃度有關(guān)，目前認為有效安全的茶堿血藥濃度為5～15mg/L，若>20mg/L則不良反應(yīng)明顯增多。血漿茶堿的半衰期個體差異很大，心、肝、腎功能不全者，以及合用紅霉素、喹諾酮類抗菌藥、西咪替丁時可延長茶堿的半衰期，使其血藥濃度增高。常用制劑有氨茶堿，口服0.1～0.2g，每日3次。由于靜脈推注氨茶堿可引起心律失常和猝死等嚴重反應(yīng)，故近年來多主張將氨茶堿0.25～0.5g加在葡萄糖液250～500ml中靜脈滴注，每日2次?？诜鑹A緩解片(如舒弗美0.1～0.2g，每12小時1次)和茶堿控釋片(如葆樂輝0.4g 每24小時1次)常能維持較理想的血藥濃度。

　　(3)抗膽堿能藥物：可阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)傳出支，通過降低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管;尚可防止吸入刺激物引起的反射性支氣管收縮。其舒張支氣管作用較β2受體激動劑弱，起效也較緩慢。常用制劑為溴化異丙托品氣霧劑，每次25～75μg吸入，每日3～4次。此藥與沙丁胺醇聯(lián)合(可必特氣霧劑)吸入治療效果更好。

　　(4)糖皮質(zhì)激素(簡稱激素)：激素是最有效的抗炎藥物。其作用機制為干擾花生四烯酸代謝，阻止白三烯及前列腺素合成;減少微血管滲漏;抑制細胞因子生成;抑制炎癥細胞遷移與活化;增加氣道平滑肌對β2受體激動劑的反應(yīng)性。

　　吸入治療是目前推薦長期抗炎治療哮喘的最常用的方法。常用吸入藥物有二丙酸倍氯米松(必可酮)，規(guī)則吸藥1周后可逐漸出現(xiàn)療效，使氣道高反應(yīng)性降低。氣霧吸入劑量100～200μg，每日3～4次。因長期使用可繼發(fā)口咽部念珠菌感染故每次吸藥后應(yīng)清漱口咽以避免其發(fā)生。布地奈德(普米克)抗炎作用更強，局部作用持續(xù)較長，全身副作用更少，氣霧吸入劑量200～400μg，每日2次，維持治療時劑量減半。中度以上哮喘患者需要長期吸入糖皮質(zhì)激素維持治療。哮喘急性發(fā)作病情較重的患者應(yīng)早期口服激素，以防病情變化，一般用潑尼松、潑尼松龍，每日30～40mg口服，病情控制后逐漸減量、停藥。嚴重哮喘發(fā)作時應(yīng)及早靜脈給予琥珀酸氫化可的松或甲基強的松龍治療。

　　(5)白三烯調(diào)節(jié)劑：白三烯不僅能收縮氣道平滑肌，且能促進炎癥細胞在道聚集及促進氣道上皮、成纖維細胞增殖，參與氣道炎癥和重構(gòu)的過程，是導(dǎo)致哮喘發(fā)生的重要介質(zhì)。白三烯拮抗劑有5-脂氧抑制劑和半胱氨酰白三烯受體抗結(jié)劑。常用藥物有扎魯司特，每次20mg，每日2次，或孟魯司特，每次 10mg。每日1次?？捎休p微的胃腸道癥狀、藥疹等不良反應(yīng)，停用藥物后可恢復(fù)正常。適合于12歲以上兒童和成人。

　　(6)色甘酸鈉：為一種非糖皮質(zhì)激素抗炎藥物，可預(yù)防哮喘的發(fā)作，霧化吸入3.5～0.7mg或干粉吸入20mg，每日3～4次。

　　(7)酮替花和新一代組胺H1受體拮抗劑在輕度哮喘和季節(jié)性哮喘有一定療效，如阿咪唑，曲尼司特，氯雷他定等。

　　3.急性發(fā)作期的治療

　　急性發(fā)作治療的目的是盡快緩解氣道阻塞，糾正低氧血癥、恢復(fù)肺功能，預(yù)防進一步惡化或再次發(fā)作、防止并發(fā)癥。

　　(1)輕度：間斷吸入沙丁胺醇或特布他林200～400μg短效β2受體激動劑，不能控制加服長效β2受體激動劑丙卡特羅或沙美特羅或班布特羅。每日定時吸入糖皮質(zhì)激素200～600μg或加用異丙托溴銨氣霧劑吸入。

　　(2)中度：規(guī)則吸入β2受體激動劑或口服長效β2受體激動劑。加用氨茶堿0.25g加入10%葡萄糖40ml中緩慢靜注，如仍不能控制，加用異丙托溴銨氣霧劑吸入或加服白三烯拮抗劑，同時加大糖皮質(zhì)激素吸入劑量(>600μg/d)或口服強的松60mg/d。

　　(3)重度至危重度

　?、偬瞧べ|(zhì)激素：是治療重癥哮喘的有力措施。一般用琥珀酸氫化可的松，每日300～600mg，分次靜脈滴注。或用甲基潑尼松龍每日120～240mg，分次靜脈滴注。

　?、谄酱幬铮褐匕Y哮喘吸入和口服藥物療效很差，應(yīng)靜脈滴注平喘藥物。常用氨茶堿0.25～0.5g加在葡萄糖液250～500ml中靜滴，每日2次。亦可用特布他林0.25mg加在生理鹽水100ml中緩慢靜脈滴注，每8小時1次。

　?、垩醑煟褐匕Y哮喘一般應(yīng)經(jīng)鼻導(dǎo)管吸入流量為2～3L/min的氧，以糾正低氧血癥，使PaO2>60mmHg(8kPa)。一般氧療無效者可考慮面罩通氣治療。

　　④糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡：重癥哮喘患者因大量出汗、張口呼吸，以及茶堿的利尿作用，常有嚴重失水。補液可糾正失水而使痰液變稀易于咳出，對祛痰和平喘均很重要。每日補液量一般為2500～3000ml，靜脈給予等滲液體。重癥哮喘常因缺氧、進食量少等原因可并發(fā)代謝性酸中毒，糾正酸中毒可恢復(fù)支氣管對平喘藥的效應(yīng)，常用5%碳酸氫鈉100～200ml靜脈滴注，必要時可重復(fù)，一日量不超過400ml。此外，部分病人可因失水而出現(xiàn)低鉀、低鈉，不利于呼吸肌發(fā)揮正常功能，必須及時補充。

　　⑤控制感染：重癥哮喘常因氣道分泌物增加、引流不暢，以及大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等原因，而易于繼發(fā)呼吸道感染，應(yīng)使用抗生素治療和預(yù)防感染。

　　⑥機械輔助通氣的應(yīng)用：對于常規(guī)藥物治療無效的重癥哮喘患者，機械輔助通氣是有效的治療手段，可大大降低哮喘患者的病死率。氣管插管正壓機械通氣的作用是維持機體有足夠氧合，并使疲勞的呼吸肌恢復(fù)功能。當哮喘患者出現(xiàn)二氧化碳潴留時，常提示呼吸肌的代償能力已達極限，應(yīng)及早考慮機械輔助通氣治療，以利于呼吸肌功能的恢復(fù)。

　　機械輔助通氣的指征為：①呼吸表淺有暫停現(xiàn)象;②神志不清或昏迷;③充分氧療后PaO2<60mmHg(8kPa);④PaO2>50mmHg(6.7kPa)。

　　4.非急性發(fā)作的治療

　　主要目的是防止哮喘再次急性發(fā)作。

　　(1)間歇至輕度：按需吸入或口服β2受體激動劑，或小劑量氨茶堿口服。也可定量吸入小劑量糖皮質(zhì)激素(≤200μg/d)。

　　(2)中度：按需吸入β2受體激動劑，效果不佳改用口服β2受體激動劑控釋片，口服小劑量控釋茶堿，加用白三烯受體拮抗劑口服、加用抗膽堿藥，每天定量吸入糖皮質(zhì)激素200～600μg/d。

　　(3)重度：規(guī)則吸入β2受體激動劑或口服β2受體激動劑或茶堿控釋片，或β2受體激動劑加白三烯拮抗劑口服，每日吸入糖皮質(zhì)激素>600μg/d。若癥狀不緩解，需規(guī)則口服糖皮質(zhì)激素，盡可能維持在≤10mg/d。

　　5.教育與管理

　　哮喘患者的教育與管理是提高療效、減少復(fù)發(fā)、提高患者生活質(zhì)量的重要措施。

　　(1)教育患者需要了解或掌握的內(nèi)容包括：

　　①相信通過治療可以控制哮喘發(fā)作;

　?、诹私庀拇?誘)發(fā)因素以及避免誘因的方法;

　　③簡單了解哮喘發(fā)病機制;

　?、苁煜はl(fā)作的先兆表現(xiàn)及相應(yīng)處理方法;

　?、輰W會使用峰流速儀的方法來自我監(jiān)控病情;

　?、迣W會簡單的自救方法;

　?、吡私庹_使用各種藥物;

　　⑧掌握正確使用氣霧劑的方法;

　?、嶂朗裁辞闆r下必找醫(yī)生;

　?、馀c醫(yī)生共同制定防止復(fù)發(fā)，長期穩(wěn)定的方案。

　　2.長期管理

　?、倩颊吲c醫(yī)護人員建立伙伴關(guān)系;

　　②規(guī)律的峰流速(PEF)儀監(jiān)測，以便客觀評價哮喘發(fā)作程度;

　　③避免和控制促(誘)發(fā)因素;

　?、苤贫ㄩL期用藥計劃;

　　⑤長期定期隨方保健。

　　3.哮喘管理成功的目標

　　①盡可能控制、消除有關(guān)癥狀;

　?、陬A(yù)防、控制哮喘發(fā)作，使去醫(yī)院就診次數(shù)達到最低限度;

　?、凼狗喂δ鼙M可能接近正常水平;

　?、鼙ＷC患者能正常參加活動;

　?、?beta;2受體激動劑用量最少，乃至不用也能控制病情;

　?、奕魏嗡幬锔弊饔脺p至最少(或無);

　　⑦預(yù)防發(fā)展成為不可逆的氣道阻塞;

　?、喾乐够颊甙l(fā)生猝死。

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編輯推薦：

　　第9題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆考點1：支氣管擴張的概念、病因和發(fā)病機制;

　　1.概念

　　支氣管擴張癥是指直徑>2mm中等大小的近端支氣管由于管壁的肌肉和彈性組織破壞而引起的異常擴張。主要癥狀為慢性咳嗽，咳大量膿痰和(或)反復(fù)咯血。患者多有童年麻疹、百日咳或支氣管肺炎等病史。

　　2.病因和發(fā)病機制

　　(1)支氣管-肺組織感染和阻塞：為支氣管擴張癥的主要發(fā)病因素。感染致支氣管粘膜充血、水腫、分泌物增加，導(dǎo)致管腔阻塞，而管腔阻塞引流不暢又加重感染，故二者互相影響，促使支氣管擴張的發(fā)生和發(fā)展。嬰幼兒麻疹、百日咳、支氣管肺炎等感染是支氣管擴張最常見的原因，因為嬰幼兒支氣管壁薄弱，且管腔細窄易于阻塞，反復(fù)感染破壞支氣管壁各層組織，或感染導(dǎo)致細支氣管周圍肺組織纖維化而牽拉管壁，致使支氣管變形擴張，病變常累及兩肺下部支氣管，因左下葉支氣管細長，又受心臟血管的壓迫而影響引流，易發(fā)生感染，更易發(fā)病。此外，肺結(jié)核纖維組織增生和收縮牽引，或因支氣管結(jié)核引起管腔狹窄和阻塞，均可引起支氣管擴張，其好發(fā)部位為上葉尖后段呈下葉背段。

　　(2)支氣管先天性發(fā)育缺陷和遺傳因素：支氣管先天性發(fā)育障礙，如巨大氣管-支氣管癥。與遺傳因素有關(guān)的肺囊性纖維化，由于支氣管粘液腺分泌大量粘稠粘液，潴留于支氣管內(nèi)引起阻塞、肺不張和繼發(fā)感染，誘發(fā)支氣管擴張。以上原因引起的支氣管擴張較少見。

　　第10題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點2：結(jié)核菌感染和肺結(jié)核的發(fā)生發(fā)展;

　　1.原發(fā)型肺結(jié)核

　　(1)流行?。憾嘁娪趦和瓦呥h山區(qū)、農(nóng)村初次入城的成人，為結(jié)核菌初次感染在肺內(nèi)發(fā)生病變。

　　(2)病變特點：多數(shù)患者無癥狀，或僅有輕微類似感冒癥狀。病變多位于上葉底部、中葉或下葉上部，引起淋巴結(jié)炎及淋巴管炎，并均可發(fā)生干酪性壞死。原發(fā)病灶絕大多數(shù)較快自行吸收，不留痕跡或僅為細小鈣化灶，肺內(nèi)淋巴結(jié)偶可久治不愈，蔓延至縱隔淋巴結(jié)。尚有少量結(jié)核菌進入血循環(huán)，播散到身體各臟器，也可局限于肺尖、骨、肝、腎、腦等部位，成為日后復(fù)發(fā)的根源。

　　(3)X線檢查：有兩種所見，典型者由原發(fā)病灶、結(jié)核性淋巴管炎與局部淋巴結(jié)炎性腫大構(gòu)成之啞鈴樣影像，稱為原發(fā)綜合征;更常見的是排泄發(fā)病灶吸收后遺留之肺門或縱隔淋巴結(jié)結(jié)核。

　　2.血行播散型肺結(jié)核

　　(1)來源：兒童多來源于原發(fā)性肺結(jié)核;成人則多為肺及肺外結(jié)核。

　　(2)急性粟粒性肺結(jié)核：是結(jié)核菌一次大量經(jīng)血行播散至肺。表現(xiàn)為起病急，發(fā)熱等毒血癥狀重，常伴結(jié)核性腦膜炎與脾大，X線檢查表現(xiàn)為粟粒樣病灶，等大、均勻彌散分布于兩肺。

　　(3)亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核：是機體免疫力較高，少量結(jié)核菌分批入血播散至肺。表現(xiàn)為發(fā)病緩慢，常無明顯發(fā)熱等毒血癥癥狀，X線表示兩肺上中部對稱分布大小不均新舊密度不等的病灶。

　　3.浸潤型肺結(jié)核：為成人與繼發(fā)性肺結(jié)核最常見類型。

　　(1)感染途徑：主要是內(nèi)源性感染，即原發(fā)性感染經(jīng)血行播散至肺潛伏下來的結(jié)核菌當機免疫力低下時，重新繁殖所致。其次為外源性感染和原發(fā)性肺結(jié)核之原發(fā)灶直接進展。臨床反應(yīng)視其病灶范圍及機體反應(yīng)性而定。

　　(2)X線檢查：正位胸片病灶多在鎖骨上下。病灶性質(zhì)多樣性：可見浸潤滲出性病灶(云霧狀、密度較低、邊緣模糊)、干酪性病灶(密度較高、濃淡不均)、纖維硬結(jié)病灶(斑點、條索、結(jié)節(jié)狀、密度高，邊界清晰)和空洞(環(huán)形透光區(qū))，播散病灶。常以一種為主，或多種性質(zhì)病灶混合存在。

　　干酪性肺炎：干酪壞死灶呈大片分布，其時病情急性進展，高熱等毒血癥狀顯著。

　　結(jié)核球：干酪壞死灶被纖維包裹，或空洞引流支氣管阻塞，洞內(nèi)干酪物干涸濃縮形成。

　　空洞狀態(tài)：干酪慢性空洞見于干酪性肺炎，洞周為干酪壞死物、無壁;厚壁洞，見于慢性纖維空洞型肺結(jié)核;凈化空洞系經(jīng)有效合理化療，結(jié)核菌已被消滅，痰菌陰性連續(xù)一年以上，但空洞仍在，故亦稱“空洞開放愈合”。

　　(3)轉(zhuǎn)歸：經(jīng)過合理化療向好的方向轉(zhuǎn)變，病灶可吸收消散;細小干酪病灶被纖維包裹，失水干燥→鈣化、結(jié)節(jié)、纖維條索;空洞縮小，閉合或達到“空洞開放愈合”。

　　4.慢性纖維空洞型肺結(jié)核(慢纖洞型肺結(jié)核)

　　(1)原因：浸潤型肺結(jié)核、亞急性血行播散性肺結(jié)核等未及時發(fā)現(xiàn)或治療不當，空洞長期不愈，壁增厚，出現(xiàn)廣泛纖維化;且隨機體免疫力高低起伏，病變吸收、修補與惡化、進展反復(fù)交替發(fā)生，并沿支氣管播散至對側(cè)與同側(cè)肺下野。

　　(2)X線檢查：見有厚壁空洞，肺纖維化(肺組織纖維收縮，肺門上提，肺垂柳狀，縱隔移位與胸膜肥厚)與支氣管播散病灶。并發(fā)癥：常有慢性支氣管炎、結(jié)核性支氣管擴張癥、代償性肺氣腫、慢性肺心病與反復(fù)肺內(nèi)感染。如肺組織廣泛破壞，大量纖維化，致肺葉或全肺收縮，功能幾近喪失，則稱“毀損肺”。

　　(3)流行病學意義：是結(jié)核病菌重要的社會傳染源。

　　第11題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆考點4：高血壓腦病的發(fā)病機制和臨床表現(xiàn);

　　高血壓腦病指在血壓突然或短期內(nèi)明顯升高引起急性腦血液循環(huán)功能障礙，出現(xiàn)腦水腫或顱內(nèi)壓升高的表現(xiàn)。主要由于過高的血壓突破了腦血管的自身調(diào)節(jié)機制，導(dǎo)致腦灌注過多，液體滲入腦周圍組織，引起腦水腫。

　　臨床征象有嚴重頭痛、嘔吐和神志改變。輕者僅有煩躁、意識模糊，嚴重者可發(fā)生抽搐、癲癇樣發(fā)作、昏迷。

　　第12題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點4：心肌炎;

　　1.病因與病理

　　心肌炎是指心肌本身的炎性病變，有彌漫性、局灶性;急、慢性之分?？傮w分為感染性與非感染性兩類。各種病原微生物均可引起，目前常見者為病毒性心肌炎。常見病毒包括CoxsakieA、B病毒，ECHO病毒，脊髓灰質(zhì)炎病毒，流感和皰疹病毒等，此外其他病毒也可引起心肌炎。主要通過：①病毒感染對心肌的直接損害;②免疫T細胞、多種細胞因子及NO等介導(dǎo)的心肌損害和微血管損傷引起心肌炎癥。

　　病毒性心肌炎的病理改變包括心肌實質(zhì)改變和間質(zhì)改變。典型改變是心肌間質(zhì)增生、水腫充血，大量炎性細胞浸潤等。

　　2.病毒性心肌炎的臨床表現(xiàn)和診斷

　　病變程度輕微者無癥狀，個別也可表現(xiàn)為猝死。一般常先有發(fā)熱，全身倦怠感即所謂"感冒"樣癥狀或惡心、嘔吐等消化道癥狀，然后出現(xiàn)心悸、胸痛、呼吸困難、浮腫甚至Adams-Stokes綜合征。體格檢查發(fā)現(xiàn)與發(fā)熱程度不平行的心動過速，各種心律失常，可聽到第三心音或雜音?；蛴蓄i靜脈怒張、肺部啰音、肝腫大等心力衰竭體征。重癥可出現(xiàn)心源性休克。

　　胸部X線見心影擴大或正常。心電圖ST-T改變及各種心律失常，有Q波者須要與心肌梗死鑒別。超聲心動圖節(jié)段性或彌漫性心室壁運動障礙。血清心肌肌鈣蛋白T或I、血清肌酸磷酸激酶同工酶(CK-MB)檢測增高，血沉增快，C反應(yīng)蛋白增加。血清柯薩奇病毒IgM抗體，用于早期診斷;血清病毒中和抗體于發(fā)病后3周間兩次血清的抗體滴定度有4倍增高為病毒感染的陽性指標，但不是肯定的病因診斷指標。反復(fù)心內(nèi)膜心肌活檢有助于本病的診斷和預(yù)后判斷。

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編輯推薦：

　　第13題

　　試題答案：D

　　第14題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點11：腎綜合征出血熱的臨床表現(xiàn);

　　典型病例病程中有發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期和恢復(fù)期5期經(jīng)過。重型患者可以出現(xiàn)發(fā)熱期、休克期和少尿期之間相互重疊。

　　1.發(fā)熱期

　　除了發(fā)熱之外，主要表現(xiàn)全身中毒癥狀、毛細血管損傷和腎損害。多為突起高熱，體溫越高，熱程越長，病情越重。全身中毒癥狀表現(xiàn)為“三痛”，即為頭痛、腰痛和眼眶痛。腹痛劇烈者腹部有壓痛和反跳痛，易誤診為急腹癥。毛細血管損害表現(xiàn)為充血、出血和滲出水腫。皮膚充血呈醉酒貌，粘膜充血多見于眼結(jié)膜、軟腭和咽部。皮膚充血多見于腋下和胸背部，常呈索點狀和搔抓樣淤點。粘膜出血常見于軟腭，呈針尖樣出血點。滲出性水腫表現(xiàn)在球結(jié)膜水腫，眼球轉(zhuǎn)動時有漣漪波，重者可呈水泡，甚至突出眼裂。滲出水腫越重，病情越重。

　　2.低血壓休克期

　　多數(shù)患者出現(xiàn)在發(fā)熱末期或熱退同時出現(xiàn)血壓下降。此期容易發(fā)生DIC、腦水腫、急性呼吸窘迫綜合征和急性腎功能衰竭。

　　3.少尿期

　　常繼低血壓休克期出現(xiàn)。主要表現(xiàn)尿毒癥，水電解質(zhì)紊亂，嚴重者發(fā)生高血容量綜合征和肺水腫。

　　4.多尿期

　　此期新生的腎小管吸收功能尚不完善，尿素氮等物質(zhì)引起的滲透性利尿，使尿量增多。此期若水電解質(zhì)補充不足或繼發(fā)感染，可以發(fā)生繼發(fā)性休克。

　　5.恢復(fù)期

　　經(jīng)過多尿期后，尿量逐步恢復(fù)為2000ml以下。少數(shù)患者可遺留高血壓、垂體功能減退、心肌勞損等。

　　第15題

　　試題答案：C

　　試題解析：

　　本題是對疾病臨床表現(xiàn)的理解及記憶的考察。肝硬化門脈高壓的臨床表現(xiàn)主要為脾大、側(cè)支循環(huán)的建立和腹水。而肝掌、蜘蛛痣、肝大、男性乳房發(fā)育均為肝硬化的臨床表現(xiàn)，并非門脈高壓的臨床表現(xiàn)。

　　考點：

　　☆☆☆考點50：嘔血的伴隨癥狀、體征及臨床意義;

　　對嘔血的病人應(yīng)先找尋嘔血的原因，這對確定診斷，進行治療和預(yù)防具有重要的意義。了解伴隨的癥狀、體征及某些化驗結(jié)果都是確定嘔血病因的重要依據(jù)。下列是常見的伴隨癥狀或體征：

　　1.上腹痛

　　中青年人，慢性反復(fù)發(fā)作的上腹痛并帶有周期性與節(jié)律性，多為消化性潰瘍。中老年人，慢性上腹痛，痛無明顯規(guī)律性并有畏食及消瘦者，應(yīng)警惕胃癌。

　　2.肝脾腫大

　　脾腫大，皮膚有蜘蛛痣、肝掌、腹壁靜脈曲張或有腹水，化驗有肝功能障礙，提示肝硬化門脈高壓，食管靜脈曲張破裂出血。肝明顯腫大，質(zhì)地堅硬，表面凹凸不平或有結(jié)節(jié)，血液化驗甲胎蛋白(AFP)陽性者多為肝癌。

　　3.黃疸

　　黃疸、寒戰(zhàn)、發(fā)熱伴右上腹絞痛而嘔血者，可能為肝膽疾病所引起。黃疸、發(fā)熱及全身皮膚粘膜有出血傾向者，見于某些感染性疾病，如敗血癥及鉤端螺旋體病等。

　　4.皮膚粘膜出血

　　常與血液疾病及凝血功能障礙的疾病有關(guān)。

　　5.其他

　　近期有服用非甾體類藥物史、大面積燒傷史、顱腦手術(shù)史、嚴重外傷史作嘔血者，應(yīng)考慮急性胃粘膜病變。在劇烈嘔吐后繼而嘔血，應(yīng)注意食管賁門粘膜撕裂。

　　第16題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆考點3：急性闌尾炎的臨床表現(xiàn);

　　1.癥狀

　　(1)腹痛：多起于上腹部或臍周，為持續(xù)性鈍痛，可有陣發(fā)性加劇;數(shù)小時后，腹

　　痛轉(zhuǎn)移并固定在右下腹，70%～80%急性闌尾炎具有這種典型的轉(zhuǎn)移性腹痛的特點。也有些病人發(fā)病開始即出現(xiàn)右下腹痛。闌尾位置不同，其腹痛部位也有差別，如盲腸后位在右側(cè)腰部，盆腔位闌尾炎疼痛在恥骨上區(qū)，高位闌尾炎在右上腹部。不同類型的闌尾炎其疼痛也有差異，單純性闌尾炎表現(xiàn)為輕度腹痛或隱痛;化膿性闌尾炎呈陣發(fā)性脹痛和劇痛;壞疽性闌尾炎呈持續(xù)性劇烈腹痛;穿孔性闌尾炎因闌尾腔壓力驟降，腹痛可暫時減輕，但不久腹痛又會加重。

　　(2)胃腸道癥狀：惡心、嘔吐常很早發(fā)生，但程度較輕;盆位闌尾炎時炎癥刺激直腸和膀胱，可引起里急后重和排尿疼痛癥狀;彌漫性腹膜炎時可致麻痹性腸梗阻。

　　(3)全身癥狀：早期乏力、頭痛等。急性單純性闌尾炎，體溫一般在37.5～38℃，化膿性闌尾炎體溫可達38.5～39℃，壞疽穿孔性闌尾炎時體溫可高達39～40℃。炎癥加重時可有出汗、口渴、脈速、發(fā)熱等全身感染中毒癥狀。腹膜炎時可出現(xiàn)畏寒、高熱。如發(fā)生門靜脈炎可出現(xiàn)黃疸。

　　2.體征

　　(1)右下腹壓痛：是急性闌尾炎最常見的重要體征。壓痛點一般是在麥氏點，可隨闌尾位置的變化而改變，但壓痛點固定。發(fā)病早期腹痛尚未轉(zhuǎn)移至右下腹時;右下腹即可出現(xiàn)固定壓痛。壓痛的程度與病變的程度相關(guān)。闌尾炎癥滲出時，壓痛的范圍擴大。闌尾穿孔時，腹痛和壓痛的范圍可波及全腹，但仍以麥氏點壓痛最明顯。

　　(2)腹膜刺激征：壁層腹膜受炎癥刺激時出現(xiàn)防衛(wèi)性反應(yīng)，表現(xiàn)為右下腹反跳痛和腹肌緊張，腸鳴音減弱或消失。提示闌尾化膿、壞疽或穿孔。腹膜炎范圍擴大，說明局部腹腔內(nèi)有滲出或闌尾穿孔。

　　(3)右下腹腫塊：右下腹飽滿，觸及邊界不清，有觸痛的包塊時，應(yīng)考慮闌尾周圍膿腫形成。

　　(4)其他可協(xié)助診斷的體征

　　結(jié)腸充氣試驗：病人仰臥，用一手壓住左下腹部降結(jié)腸部，另一手反復(fù)壓迫近側(cè)結(jié)腸，引起右下腹部痛感者為陽性;

　　腰大肌試驗：病人左側(cè)臥位，后伸右側(cè)大腿，引起右下腹疼痛者為陽性。說明為盲腸后位闌尾。

　　閉孔內(nèi)肌試驗：病人仰臥，屈膝屈髖，被動向內(nèi)旋轉(zhuǎn)大腿，引起右下腹疼痛者為陽性。提示闌尾靠近閉孔內(nèi)肌。

　　直腸指診：闌尾位置低達盆腔時，直腸右前壁常有觸痛，闌尾周圍膿腫形成時，可觸及痛性腫塊。

　　3.實驗室檢查

　　多數(shù)急性闌尾炎病人的白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例增高，并可發(fā)生核左移。部分單純性闌尾炎病人特別是老年病人，白細胞可無明顯升高。尿檢查一般無陽性發(fā)現(xiàn)，炎性闌尾靠近輸尿管或膀胱時，尿中可有少量紅細胞。

　　4.影像學檢查

　　(1)腹部平片可見盲腸擴張和液氣平面，偶然可見鈣化的闌尾糞石，可幫助診斷。

　　(2)B超檢查可見腫大的闌尾或闌尾周圍膿腫。

　　(3)CT掃描價值同B超檢查。這些影像學檢查，在急性闌尾炎的診斷中并非必須，只是在診斷不明確時可選擇應(yīng)用。腹腔鏡對急性闌尾炎同時具有診斷和治療的作用。

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編輯推薦：

　　第17題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點1：肩周炎;

　　肩周炎是肩周圍肌肉、肌腱、滑囊及關(guān)節(jié)囊的慢性損傷性炎癥。主要表現(xiàn)為上述結(jié)構(gòu)的增生、粗糙及關(guān)節(jié)內(nèi)、外粘連。臨床等點為活動時疼痛、功能受限。

　　1.臨床表現(xiàn)

　　(1)中老年患者多見，女性多于男性，常為單側(cè)，亦可雙側(cè)同時發(fā)病。

　　(2)肩部某一處疼痛，與動作姿勢有明顯關(guān)系。隨病程延長，疼痛范圍擴大，并牽涉到上臂中段。肩關(guān)節(jié)活動受限，患肢不能梳頭、扣腰帶，如增大活動范圍，則會發(fā)生劇烈疼痛。

　　(3)三角肌有輕度萎縮，斜方肌痙攣。肩關(guān)節(jié)以外展、外旋、后伸受限最明顯，崗上肌腱、肱二頭肌長、短肌腱、喙突、肩峰下均有明顯壓痛。與頸椎病不同的是沒有涉及前臂和手的根性疼痛，定位體征不明確。

　　(4)年齡大者X線片上有骨質(zhì)疏松，或崗上肌腱、肩峰下滑囊鈣化。

　　2.鑒別診斷

　　(1)頸椎?。嚎捎屑绮堪Y狀、也可繼發(fā)肩周炎。二者主要鑒別點是頸椎病時往往有前臂及手的根性疼痛，且有神經(jīng)定位體征。此外，頭頸部體征多于肩周炎。

　　(2)肩部腫瘤：較少見，但后果嚴重，中老年的疼痛進行性加重者，應(yīng)注意要攝X線片鑒別。

　　3.治療

　　(1)肩周炎為自限性疾病，一般需時1年左右，但有的患者可能遺留不同程度的功能障礙。

　　(2)疼痛廣泛時可采用理療，改善癥狀。

　　(3)疼痛局限者，可使用藥物局部封閉，緩解疼痛。

　　(4)可服用非甾體抗炎藥，緩解癥狀。

　　(5)不論病情輕重、長短，均應(yīng)每日進行肩關(guān)節(jié)主動活動，以不引起劇痛為限。

　　第18題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆考點3：子宮脫垂的臨床表現(xiàn)及診斷;

　　1.臨床表現(xiàn)

　　輕癥者可有一般腰骶部疼痛或下墜感，走路、負重、久蹲后癥狀加重，休息可減輕。

　?、蚨戎丶阿蠖日咄怅幉坑袎K物脫出，走路時腫物變大，休息后可縮小，用手可還納。Ⅲ度者甚至影響正常行走而只能爬行。有的甚至臥床休息用手都不能還納。脫出物因摩擦而有潰瘍形成。

　　Ⅱ度以上的患者常有尿頻、尿急、甚至排尿困難，有的需取跪臥位或用手送回膨出的膀胱方能小便。因排尿困難，必然出現(xiàn)不同程度的尿潴留，甚至泌尿系感染。也會發(fā)生不同程度的尿失禁。

　　嚴重直腸膨出者，直腸在陰道后壁可形成一個袋，而糞便儲存在其中而需要用手向后推擠方能解大便。

　　子宮脫垂能還納者并不影響受孕，但妊娠子宮如脫出，可發(fā)生宮頸嵌頓、水腫，從而不能還納，也不能經(jīng)陰道分娩。如隨妊娠子宮升高而不脫出者，多能經(jīng)陰道分娩。

　　2.診斷

　　(1)病史和檢查不難診斷。病史中有腫物脫出，還需經(jīng)檢查證實，不少患者將陰道膨出誤認為子宮脫垂。同時還應(yīng)檢查脫垂程度及有無張力性尿失禁。

　　(2)取膀胱截石術(shù)位，不小便，囑病人咳嗽，觀察有無尿溢出，如有，檢查者用食、中指分置尿道兩旁，稍向前壓迫，再囑病人咳嗽，如能控制尿外溢，表示有張力性尿失禁。再囑患者自行排空小便，消毒后，插入導(dǎo)尿管，檢查有無尿潴留，潴留量多少。

　　(3)囑病人向下屏氣，見有無子宮頸脫出，或已部分脫出有無繼續(xù)下降。其程度以屏氣后為準。視診中也應(yīng)注意有無前后陰道壁、尿道膨出及其程度。陰道壁及宮頸有無潰瘍。宮頸未外露者作陰道指診，測量宮頸距陰道口距離，以cm計。陰道檢查時還應(yīng)注意兩側(cè)提肛肌之間的間距的大致寬度。會陰體裂傷程度。肛診檢查直腸膨出程度，肛門括約肌緊張度。

　　子宮脫垂應(yīng)與下列疾病相鑒別：①膀胱膨出;②陰道壁囊腫;③子宮內(nèi)翻;④子宮粘膜下肌瘤;⑤宮頸肌瘤。

　　第19題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆考點6：水痘;

　　水痘是傳染性極強的兒童出疹性疾病，皮膚粘膜出現(xiàn)瘙癢性水皰疹，全身癥狀輕微。

　　1.病因：由水痘-帶狀皰疹病毒引起，通過直接接觸、飛沫、空氣傳播。90%患兒年齡小于10歲，高峰為6～9歲，但亦可發(fā)生在任何年齡包括新生兒期。

　　2.臨床表現(xiàn)：潛伏期10～21天，一般兩周左右。

　　(1)典型水痘

　　①成批出現(xiàn)紅色斑疹或斑丘疹，迅速發(fā)展為清亮、卵圓型、淚滴狀小水皰，周圍有紅暈，無臍眼，經(jīng)24小時，水皰內(nèi)容物變?yōu)闇啙?，水皰易破潰，皰疹持續(xù)3～4天，然后從中心開始干縮，迅速結(jié)痂，在疾病高峰期可見到丘疹，新舊水皰和結(jié)痂同時存在;

　　②皮疹分布呈向心性;

　?、壅衬てふ羁沙霈F(xiàn)在口腔、結(jié)膜，生殖器等處，易破潰形成淺潰瘍。

　　(2)重癥水痘：體質(zhì)較弱的嬰幼兒，久病不愈的兒童，母親未患過水痘的6個月以下小嬰兒，正在用腎上腺皮質(zhì)激素治療的病兒，如果感染水痘，可繼發(fā)感染而發(fā)生壞疽性變化。

　　(3)先天性水痘：妊娠早期發(fā)生水痘，可致多發(fā)性先天畸形，如小頭畸形、白內(nèi)障、小眼球、脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎等。

　　3.并發(fā)癥：皮膚感染最常見，其次為血小板減少，水痘肺炎，心肌炎及腦炎等。

　　4.治療：無特殊治療，僅對癥處理，避免繼發(fā)性感染，勤換內(nèi)衣，剪短指甲，保持皮膚清潔。水痘肺炎或免疫功能低下者可口服或靜注無環(huán)鳥苷，繼發(fā)細菌感染時，給抗菌藥物治療。

　　5.預(yù)防：隔離病兒，待皮疹結(jié)痂變干后解除隔離。接觸水痘健康易感兒僅予觀察，不需檢疫。水痘病情經(jīng)過良好，一般不考慮自動免疫。對大量應(yīng)用激素、免疫功能受損或惡性病者，在接觸水痘72小時內(nèi)可給予水痘- 帶狀皰疹免疫球蛋白125～625U/kg，起預(yù)防作用。

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編輯推薦：

　　第20題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點12：動脈導(dǎo)管未閉的臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥;

　　癥狀的輕重決定于動脈導(dǎo)管的粗細及主、肺動脈壓力階差。輕者臨床無癥狀，僅體檢時偶然發(fā)現(xiàn)雜音。導(dǎo)管較粗分流量較大者，可出現(xiàn)消瘦、氣急、咳嗽、乏力、多汗、心悸等，偶有聲音嘶啞(擴大肺動脈壓迫喉返神經(jīng))。體檢于胸骨左緣第2肋間聞有粗糙響亮的連續(xù)性機器樣雜音，占整個收縮期與舒張期，于收縮期末最響，雜音向左鎖骨下、頸部和背部傳導(dǎo)，最響處可捫及震顫，以收縮期明顯，肺動脈瓣區(qū)第二音增強。在嬰幼兒期、心力衰竭、合并肺動脈高壓時因肺動脈壓力較高，主、肺動脈壓力差在舒張期不顯著，因而往往只能聽到收縮期雜音。分流量大者，左心室增大，可產(chǎn)生相對性二尖瓣狹窄的舒張期隆隆樣雜音。由于主動脈的血液分流到肺動脈，使動脈舒張壓降低，可出現(xiàn)類似主動脈瓣關(guān)閉不全的周圍血管征，如輕壓指甲亦可見毛細血管搏動，們及水沖脈及股動脈槍擊音等;有顯著肺動脈高壓者，血自肺動脈向主動脈分流，出現(xiàn)下半身青紫和杵狀指。動脈導(dǎo)管未閉常并發(fā);支氣管肺炎、亞急性細菌性心內(nèi)膜炎、心力衰竭。

　　第21題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆考點9：腎病綜合征的并發(fā)癥;

　　1.感染

　　由于免疫球蛋白從尿中丟失，機體合成不足及細胞免疫功能紊亂，補體功能不足、蛋白營養(yǎng)不良、水腫、免疫抑制劑的應(yīng)用，故腎病綜合征患兒易患感染，最常見的是呼吸道感染。細菌性感染以肺炎球菌感染為主，近年大腸桿菌感染亦見增加，病毒感染亦多見。常見有呼吸道、泌尿道、皮膚感染及原發(fā)性腹膜炎等。

　　2.電解質(zhì)紊亂

　　最常見為低鉀、低鈉及低鈣血癥。長期禁鹽、納差，有時腹瀉，嘔吐及過多應(yīng)用得尿劑，是低鉀、低鈉的常見原因，患兒出現(xiàn)厭食、乏力、精神萎靡，甚至血壓下降、休克、驚厥。由于維生素D結(jié)合蛋白從尿中丟失及激素應(yīng)用，故影響腸鈣的吸收，伴甲狀旁腺功能亢進，臨床出現(xiàn)低鈣、骨質(zhì)疏松等表現(xiàn)。

　　3.血管栓塞

　　腎病綜合征高凝狀態(tài)致血栓形成發(fā)生率較高，常見腎靜脈血栓形成發(fā)生率為1.8%，常見臨床表現(xiàn)主要有腰痛、腎區(qū)叩擊痛、肉眼血尿，有些患兒可能突發(fā)急性腎功能衰竭，B超下有些可見單腎增大。

　　腎病綜合征并發(fā)血管栓塞原因很多，包括：

　　(1)肝臟合成凝血因子增加;

　　(2)尿中丟失抗凝血酶;

　　(3)高脂血癥血液粘稠、血流緩慢、血小板聚集增加;

　　(4)感染或血管壁損傷激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng);

　　(5)利尿劑的應(yīng)用、血容量減少，血液濃縮;

　　(6)激素應(yīng)用促進高凝等。

　　4.低血容量休克

　　因血漿白蛋白降低使血漿膠體滲透壓下降使患兒高度水腫，故本病常有血容量相對不足，加上長期忌鹽，如伴有急劇體液丟失(如嘔吐、腹瀉、大劑量利尿等)即可能出現(xiàn)低血容量休克。

　　5.急性腎功能損傷

　　本病部分病人在病程中出現(xiàn)急性腎功能減退及腎小管功能障礙。

　　第22題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆考點10：腎病綜合征的診斷;

　　凡具備“三高一低”四大特征，排除乙肝病毒相關(guān)腎炎、紫癜、狼瘡性腎炎、藥物中毒等引起的繼發(fā)性腎病綜合征，即可診斷為原發(fā)性腎病綜合征，對于激素治療不敏感者或反復(fù)復(fù)發(fā)者應(yīng)爭取腎活檢以明確病理類型，指導(dǎo)診斷及治療。

　　第23題

　　試題答案：E

　　第24題

　　試題答案：E

　　試題解析：

　　先天性甲狀腺功能減低癥是由于甲狀腺激素合成不足所造成的一種疾病，故需終生服用甲狀腺素片。

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點5：先天性甲狀腺功能減低癥的治療;

　　一般在生后1～2個月即開始治療者，較少遺留神經(jīng)系統(tǒng)損害，因此治療開始時間越早越好。

　　1.甲狀腺素

　　(1)不論何種原因造成的甲狀腺功能減低癥，都需要甲狀腺素終生治療，以維持正常生理功能;

　　(2)應(yīng)從小劑量開始，每1～2周增加1次劑量，直至臨床癥狀改善、血清T4和TSH正常后，再以維持量使用;

　　(3)常用藥物包括L-甲狀腺素鈉，嬰兒用量為每日8～14μg/kg，兒童為每日4μg/kg。用甲狀腺干粉片，其缺點是藥物中含有的T3可能會使血清T3濃度過高。

　　2.用藥監(jiān)測及隨訪

　　(1)甲狀腺素用量不足時，患兒身高增長及骨骼生長遲緩，用量過大則可引起煩躁、多汗、消瘦、腹痛和腹瀉等癥狀。由于個體差異甚大，因此用藥過程中應(yīng)進行血清T4和TSH的監(jiān)測，隨時調(diào)整劑量;

　　(2)在治療開始后，應(yīng)每2周隨訪1次;在血清T4和TSH正常后，可改為每3個月一次;服藥1～2年后可減為6個月1次。

　　第25題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點7：離散趨勢指標;

　　頻數(shù)分布有集中趨勢和離散趨勢兩個重要特征，只有把兩者結(jié)合起來才能全面反映資料的分布特征。除集中趨勢指標外，還需用離散度指標反映一組同質(zhì)觀察值的變異度。常用的指標有全距、四分位數(shù)間距、方差、標準差和變異系數(shù)。

　　1.全距(R)

　　全距亦稱極差，為一組同質(zhì)觀察值中最大值與最小值之差。它反映了個體差異的范圍，全距大，說明變異度大。

　　2.四分位數(shù)間距(Q)

　　為上四分位數(shù)Qu(即P75)與下四分位數(shù)QL(即P25)之差。其間包括了一組觀察值的一半，故四分位數(shù)間距可看成是中間50%觀察值的極差。其數(shù)值越大，變異度越大，反之，變異度越小。四分位數(shù)間距較全距穩(wěn)定，但仍未考慮全部觀察值的變異度。常用于描述偏態(tài)分布以及分布的一端或兩端無確切數(shù)值資料的離散程度。

　　3.方差

　　為了全面考慮觀察值的變異情況，克服全距和四分位數(shù)間距的缺點，需計算總體中每個觀察值X與總體均數(shù)#的差值(X-μ)，稱之為離均差。由于 ∑(X-μ)=0，不能反映變異度的大小，而用離均差平方和∑(X-μ)2反映之。同時還應(yīng)考慮觀察值個數(shù)N的影響，用其均數(shù)，即總體方差，用σ2表示。

　　由于實際工作中，往往得到的是樣本資料，總體均數(shù)μ是未知的，所以只能用樣本均數(shù) 作為μ的估計值，即用∑(X- )2代替∑(X-μ)2，用樣本例數(shù)n代替N，但按上式計算的結(jié)果常比實際的σ2低。英國統(tǒng)計學家W•S•Gosset提出用n-1代替N來校正。這就是樣本方差S2，其公式為

　　式中的n-1稱為自由度。

　　4.標準差

　　因方差的度量單位是原度量單位的平方，故將方差開方，恢復(fù)成原度量單位，得總體標準差σ和樣本標準差s。

　　離均差平方和亦等于，于是，標準差的計算公式可寫成：

　　直接法：

　　加權(quán)法：

　　5.變異系數(shù)(CV)

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編輯推薦：

　　第26題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆考點11：汞中毒的診斷;

　　應(yīng)根據(jù)職業(yè)接觸史、臨床癥狀、體征以及生物材料中汞測定作出汞中毒的診斷。

　　1.急性汞中毒

　　尿汞往往增高，結(jié)合接觸史診斷不難。

　　2.慢性汞中毒

　　分為輕度、中度和重度三級。輕度中毒表現(xiàn)為神經(jīng)衰弱綜合征、口腔炎以及手指、舌、眼瞼輕微震顫，尿汞常超過正常值。中度中毒除上述癥狀、體征外，尚有易興奮癥，明顯的手指震顫，尿汞可增高。重度中毒表現(xiàn)為中毒性腦病;精神性格改變顯著，手、足及全身出現(xiàn)粗大震顫，四肢共濟失調(diào)，尿汞增高或正常。由于尿汞的波動較大，宜根據(jù)多次測定結(jié)果加以綜合分析。

　　3.汞吸收

　　尿汞超過正常，無明顯中毒癥狀。

　　目前規(guī)定尿汞正常值為上限250Nmol/L(0.05mg/L)(雙硫腙法)、100Nmol/L(0.02mg/L)(無焰原子吸收法)或50nmol/L(0.01mg/L)(蛋白沉淀法)。

　　4.職業(yè)禁忌證

　　神經(jīng)系統(tǒng)、肝、腎器質(zhì)性疾病、植物神經(jīng)功能紊亂、精神病者均不宜從事汞作業(yè)。

　　第27題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆考點1：刺激性氣體對機體的致病作用;

　　1.刺激性氣體對機體的致病作用

　　刺激性氣體是一類對機體眼、呼吸道粘膜和皮膚具有以刺激作用為主要特征的化學物。

　　(1)刺激性氣體所致病變部位和病變程度主要取決于毒物的溶解度和濃度。前者與毒物作用部位有關(guān)，后者則與病變程度有關(guān)。

　?、偌毙宰饔?/p>

　　短時間高濃度吸入或接觸引起的病變，多發(fā)生于意外泄漏或噴濺事故。

　　1)局部炎癥：短時間高濃度吸入或接觸水溶性大的刺激性氣體，如氯氣、氨等，主要在接觸的局部或上呼吸道引起局部急性炎癥反應(yīng)，如急性眼結(jié)膜炎、角膜炎或角膜腐蝕脫落，咽喉痙攣和水腫，局部皮膚灼傷等。

　　2)全身中毒：吸入刺激性氣體，尤其是水溶性小的氣體，如光氣、氮氧化物等，可到達呼吸道深部的細支氣管和肺泡，容易引起中毒性肺水腫及成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)等損害。

　　3)變態(tài)反應(yīng)：如氯氣中毒和二異氰酸甲苯酯引起的變態(tài)反應(yīng)性哮喘性支氣管炎。

　　②慢性損害

　　長期低濃度刺激性氣體接觸可以引起慢性炎癥，如慢性結(jié)膜炎、鼻炎、咽炎、支氣管炎;牙齒酸蝕征;接觸性或過敏性皮炎。

　　③中毒性肺水腫

　　刺激性氣體中毒性肺水腫是刺激性氣體引起肺泡和肺毛細血管通透性增加所致肺間質(zhì)和肺泡的水分淤滯。它是刺激性氣體中毒對人群健康的最大威脅。

　　刺激性氣體中毒性肺水腫的病程可分4期：

　　1)刺激期：刺激性氣體均可有程度和持續(xù)時間不等的呼吸道刺激癥狀和全身反應(yīng)，如咳嗽、胸悶、氣急、頭暈、惡心、嘔吐等。水溶性小的刺激性氣體，有時癥狀可不明顯。

　　2)潛伏期：刺激期后患者自覺癥狀減輕或消失，但潛在的病理變化仍在發(fā)展，屬“假愈期”，潛伏期的長短取決于刺激性氣體的溶解度和濃度，一般為2～8小時，水溶性小的可達36～48小時，甚至72小時。

　　3)水腫期：癥狀劇烈，出現(xiàn)劇咳、呼吸困難、煩躁不安、咯出大量粉紅色泡沫性痰。患者面色蒼白，指端和口唇可呈明顯發(fā)組，脈搏加快，呼吸頻數(shù)，血壓下降，兩肺滿布濕啰音，體溫升高。實驗室檢查白細胞總數(shù)增高。動脈血氣分析，氧分壓降低。X線胸片示肺野透亮度減低、肺紋增多、增粗、紊亂;兩肺呈散在的或局限性邊緣模糊的點片狀陰影，有的可融合成狀如蝴蝶的大片狀陰影。

　　4)恢復(fù)期：一般3～4天癥狀減輕，7～11天可基本恢復(fù)。較重的中毒性肺水腫可后遺肺功能障礙。

　　2.預(yù)防和控制

　　刺激性氣體對人群的嚴重危害是突發(fā)性事故造成的群體性中毒和死亡，因此，預(yù)防控制的重點是消除事故隱患，早期發(fā)現(xiàn)和預(yù)防重度中毒，加強現(xiàn)場急救，預(yù)防控制并發(fā)癥。

　　(1)病因控制

　?、傧鹿孰[患，控制接觸水平：

　　1)加強對化學反應(yīng)鍋、輸送管道、貯槽或鋼瓶等的維修及灌注、儲存和運送通道的安全防范，做好防爆、防火，防止跑、冒、滴、漏。

　　2)生產(chǎn)和使用刺激性氣體的設(shè)備和過程實行密閉化、自動化及局部吸出式通風，做好廢氣的回收和利用。

　　3)定期進行環(huán)境檢測，及時發(fā)現(xiàn)刺激性氣體超過最高容許濃度的原因，提出改進措施。

　　4)提高作業(yè)人員素質(zhì)與自我保健意識。加強職工上崗前安全培訓，自覺執(zhí)行安全操作規(guī)程，穿戴防護衣帽和防毒口罩。

　?、谔岣攥F(xiàn)場急救水平，控制毒物吸收

　　1)盡快使染毒者脫離接觸，進入空氣新鮮地帶，迅速脫去污染衣服，皮膚、眼染毒即刻進行清洗或中和解毒，視吸入或接觸氣體為酸性或堿性，分別以3%～5%碳酸氫鈉或3%～5%硼酸、檸檬酸沖洗，或濕敷，或呼吸道霧化吸入。

　　2)有潛在事故隱患的作業(yè)，應(yīng)配置急救設(shè)備，如防毒面具、沖洗設(shè)備等。

　　(2)預(yù)防和早期檢出重度中毒對接觸人群中可能發(fā)生肺水腫者，進行密切觀察至少48～72小時，絕對休息，保持安靜，必要時給予鎮(zhèn)靜劑和地塞米松等處理;對可能發(fā)生喉頭水腫或痙攣導(dǎo)致窒息者，及時進行處理。

　　(3)治療與預(yù)防并發(fā)癥

　?、偻馕酰m正缺氧。

　?、谠缙凇⒍坛?、足量使用激素。

　?、巯拗旗o脈補液，保持出入量負平衡。

　?、芎侠響?yīng)用利尿劑、脫水劑，減少肺循環(huán)血容量，同時注意防止低血容量休克和電解質(zhì)紊亂。

　?、莺侠響?yīng)用抗生素。

　　采用上述綜合治療，合理處理治療矛盾，控制肺水腫的發(fā)展，預(yù)防ARDS、腦水腫及多臟器損害。

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編輯推薦：

　　第28題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆考點14：矽肺及其病因;

　　1.矽肺是由于工人在生產(chǎn)過程中，吸入大量游離二氧化硅(SiO2)含量較高的粉塵后所致的以肺組織纖維化為主、伴有矽結(jié)節(jié)形成為特征的疾病。

　　2.病因

　　硅(矽)在自然界分布很廣，地殼中分布度為25.7%，自然界中常以二氧化硅或硅酸鹽的形式存在。石英中游離二氧化硅量可達99%，故通常以石英代表游離二氧化硅，接觸含有10%以上游離二氧化硅的粉塵作業(yè)，稱為矽塵作業(yè)。

　　第29題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點4：醫(yī)患關(guān)系的發(fā)展趨勢與醫(yī)學道德;

　　1.醫(yī)患關(guān)系民主化趨勢對醫(yī)師道德的要求

　　伴隨著社會主義市場經(jīng)濟的發(fā)展、醫(yī)療保障制度的完善和健康教育、健康促進的發(fā)展，醫(yī)患關(guān)系的民主化趨勢在增強，“指導(dǎo)-合作型”或“共同參與型”醫(yī)患關(guān)系逐步成為醫(yī)患關(guān)系的主流。病人地位的不斷上升，病人的要求也明顯地呈現(xiàn)多元化、多層次趨勢。醫(yī)患關(guān)系中出現(xiàn)了不合作、不協(xié)調(diào)乃至沖突現(xiàn)象。

　　醫(yī)患關(guān)系的民主化趨勢要求醫(yī)師恪守職業(yè)道德，一視同仁。

　　2.醫(yī)患關(guān)系法制化趨勢對醫(yī)師道德的要求

　　傳統(tǒng)的醫(yī)患關(guān)系在很大程度上是靠道德規(guī)范維系的。伴隨著社會主義法制建設(shè)，病人的權(quán)利在法律上得到了越來越多的保障。法律規(guī)范逐步成為醫(yī)患關(guān)系的制約手段。例如對“知情同意”、“保密”，一些國家法律制定了有關(guān)條文，我國《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的頒布為醫(yī)患關(guān)系的法制化奠定了基礎(chǔ)，其他有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生的法律文件正在制定中。但是，醫(yī)患關(guān)系的法制化趨勢也對醫(yī)生的職業(yè)道德提出了越來越高的要求。法制化建設(shè)所以對道德進步具有保障和促進作用，是因為法律反映著道德進步的要求。法治的作用是巨大的，但法治的力量只有以道德建設(shè)的發(fā)展為依托、同德治有機結(jié)合起來才能取得預(yù)期的成果。

　　3.醫(yī)患關(guān)系物化趨勢對醫(yī)師道德的要求

　　傳統(tǒng)的醫(yī)患關(guān)系具有直接性、穩(wěn)定性、整體性等特點，醫(yī)生了解和掌握病人的病情主要依靠醫(yī)生對病人的直接體檢。隨著實驗醫(yī)學的興起和科學技術(shù)的進步，大量的診療設(shè)備的介入使醫(yī)生的診斷、治療越來越有效，醫(yī)生對這些設(shè)備的依賴性逐步增強，醫(yī)療機器隔閡了醫(yī)患之間的聯(lián)系，制約了醫(yī)患之間在感情、思想上的交流，醫(yī)患關(guān)系在很大程度上被物化了。醫(yī)生重視的只是疾病本身。疾病和患病的人被分割開來，自然的人與社會的人、生理的人與有思想和情感的人被割裂開來。

　　醫(yī)患關(guān)系的物化趨勢要求醫(yī)務(wù)人員加強職業(yè)道德修養(yǎng)，在應(yīng)用高新技術(shù)中關(guān)心病人、尊重病人，融洽與病人之間的關(guān)系。

　　第30題

　　試題答案：D

　　考點：

　　第三單元血液與藥品監(jiān)督管理法規(guī) ☆☆☆☆考點9：第九章法律責任;

　　第七十三條未取得《藥品生產(chǎn)許可證》、《藥品經(jīng)營許可證》或者《醫(yī)療機構(gòu)制劑許可證》生產(chǎn)藥品、經(jīng)營藥品的，依法予以取締，沒收違法生產(chǎn)、銷售的藥品和違法所得，并處違法生產(chǎn)、銷售的藥品(包括已售出的和未售出的藥品，下同)貨值金額二倍以上五倍以下的罰款;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。

　　第七十四條生產(chǎn)、銷售假藥的，沒收違法生產(chǎn)、銷售的藥品和違法所得，并處違法生產(chǎn)、銷售藥品貨值金額二倍以上五倍以下的罰款;有藥品批準證明文件的予以撤銷，并責令停產(chǎn)、停業(yè)整頓;情節(jié)嚴重的，吊銷《藥品生產(chǎn)許可證》、《藥品經(jīng)營許可證》或者《醫(yī)療機構(gòu)制劑許可證》;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。

　　第七十五條生產(chǎn)、銷售劣藥的，沒收違法生產(chǎn)、銷售的藥品和違法所得，并處違法生產(chǎn)、銷售藥品貨值金額一倍以上三倍以下的罰款;情節(jié)嚴重的，責令停產(chǎn)、停業(yè)整頓或者撤銷藥品批準證明文件、吊銷《藥品生產(chǎn)許可證》、《藥品經(jīng)營許可證》或者《醫(yī)療機構(gòu)制劑許可證》;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。

　　第七十六條從事生產(chǎn)、銷售假藥及生產(chǎn)、銷售劣藥情節(jié)嚴重的企業(yè)或者其他單位，其直接負責的主管人員和其他直接責任人員十年內(nèi)不得從事藥品生產(chǎn)、經(jīng)營活動。

　　對生產(chǎn)者專門用于生產(chǎn)假藥、劣藥的原輔材料、包裝材料、生產(chǎn)設(shè)備，予以沒收。

　　第七十七條知道或者應(yīng)當知道屬于假劣藥品而為其提供運輸、保管、倉儲等便利條件的，沒收全部運輸、保管、倉儲的收入，并處違法收入百分之五十以上三倍以下的罰款;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。

　　第七十八條對假藥、劣藥的處罰通知，必須載明藥品檢驗機構(gòu)的質(zhì)量檢驗結(jié)果;但是，本法第四十八條第三款第(一)、(二)、(五)、(六)項和第四十九條第三款規(guī)定的情形除外。

　　第七十九條藥品的生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營企業(yè)、藥物非臨床安全性評價研究機構(gòu)、藥物臨床試驗機構(gòu)未按照規(guī)定實施《藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范》、《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》、藥物非臨床研究質(zhì)量管理規(guī)范、藥物臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范的，給予警告，責令限期改正;逾期不改正的，責令停產(chǎn)、停業(yè)整頓，并處五千元以上二萬元以下的罰款;情節(jié)嚴重的，吊銷《藥品生產(chǎn)許可證》、《藥品經(jīng)營許可證》和藥物臨床試驗機構(gòu)的資格。

　　第八十條藥品的生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營企業(yè)或者醫(yī)療機構(gòu)違反本法第三十四條的規(guī)定，從無《藥品生產(chǎn)許可證》、《藥品經(jīng)營許可證》的企業(yè)購進藥品的，責令改正，沒收違法購進的藥品，并處違法購進藥品貨值金額二倍以上五倍以下的罰款;有違法所得的，沒收違法所得;情節(jié)嚴重的，吊銷《藥品生產(chǎn)許可證》、《藥品經(jīng)營許可證》或者醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證書。

　　第八十一條進口已獲得藥品進口注冊證書的藥品，未按照本法規(guī)定向允許藥品進口的口岸所在地的藥品監(jiān)督管理部門登記備案的，給予警告，責令限期改正;逾期不改正的，撤銷進口藥品注冊證書。

　　第八十二條偽造、變造、買賣、出租、出借許可證或者藥品批準證明文件的，沒收違法所得，并處違法所得一倍以上三倍以下的罰款;沒有違法所得的，處二萬元以上十萬元以下的罰款;情節(jié)嚴重的，并吊銷賣方、出租方、出借方的《藥品生產(chǎn)許可證》、《藥品經(jīng)營許可證》、《醫(yī)療機構(gòu)制劑許可證》或者撤銷藥品批準證明文件;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。

　　第八十三條違反本法規(guī)定，提供虛假的證明、文件資料樣品或者采取其他欺騙手段取得《藥品生產(chǎn)許可證》、《藥品經(jīng)營許可證》、《醫(yī)療機構(gòu)制劑許可證》或者藥品批準證明文件的，吊銷《藥品生產(chǎn)許可證》、《藥品經(jīng)營許可證》、《醫(yī)療機構(gòu)制劑許可證》或者撤銷藥品批準證明文件，五年內(nèi)不受理其申請，并處一萬元以上三萬元以下的罰款。

　　第八十四條醫(yī)療機構(gòu)將其配制的制劑在市場銷售的，責令改正，沒收違法銷售的制劑，并處違法銷售制劑貨值金額一倍以上三倍以下的罰款;有違法所得的，沒收違法所得。

　　第八十五條藥品經(jīng)營企業(yè)違反本法第十八條、第十九條規(guī)定的，責令改正，給予警告;情節(jié)嚴重的，吊銷《藥品經(jīng)營許可證》。

　　第八十六條藥品標識不符合本法第五十四條規(guī)定的，除依法應(yīng)當按照假藥、劣藥論處的外，責令改正，給予警告;情節(jié)嚴重的，撤銷該藥品的批準證明文件。

　　第八十七條藥品檢驗機構(gòu)出具虛假檢驗報告，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任;不構(gòu)成犯罪的，責令改正，給予警告，對單位并處三萬元以上五萬元以下的罰款;對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予降級、撤職、開除的處分，并處三萬元以下的罰款;有違法所得的，沒收違法所得;情節(jié)嚴重的，撤銷其檢驗資格。藥品檢驗機構(gòu)出具的檢驗結(jié)果不實，造成損失的，應(yīng)當承擔相應(yīng)的賠償責任。

　　第八十八條本法第七十三條至第八十七條規(guī)定的行政處罰，由縣級以上藥品監(jiān)督管理部門按照國務(wù)院藥品監(jiān)督管理部門規(guī)定的職責分工決定;吊銷《藥品生產(chǎn)許可證》、《藥品經(jīng)營許可證》、《醫(yī)療機構(gòu)制劑許可證》、醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證書或者撤銷藥品批準證明文件的，由原發(fā)證、批準的部門決定。

　　第八十九條違反本法第五十五條、第五十六條、第五十七條關(guān)于藥品價格管理的規(guī)定的，依照《中華人民共和國價格法》的規(guī)定處罰。

　　第九十條藥品的生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營企業(yè)、醫(yī)療機構(gòu)在藥品購銷中暗中給予、收受回扣或者其他利益的，藥品的生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營企業(yè)或者其代理人給予使用其藥品的醫(yī)療機構(gòu)的負責人、藥品采購人員、醫(yī)師等有關(guān)人員以財物或者其他利益的，由工商行政管理部門處一萬元以上二十萬元以下的罰款，有違法所得的，予以沒收;情節(jié)嚴重的，由工商行政管理部門吊銷藥品生產(chǎn)企業(yè)、藥品經(jīng)營企業(yè)的營業(yè)執(zhí)照，并通知藥品監(jiān)督管理部門，由藥品監(jiān)督管理部門吊銷其《藥品生產(chǎn)許可證》、《藥品經(jīng)營許可證》;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。

　　第九十一條藥品的生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營企業(yè)的負責人、采購人員等有關(guān)人員在藥品購銷中收受其他生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營企業(yè)或者其代理人給予的財物或者其他利益的，依法給予處分，沒收違法所得;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。

　　醫(yī)療機構(gòu)的負責人、藥品采購人員、醫(yī)師等有關(guān)人員收受藥品生產(chǎn)企業(yè)、藥品經(jīng)營企業(yè)或者其代理人給予的財物或者其他利益的，由衛(wèi)生行政部門或者本單位給予處分，沒收違法所得;對違法行為情節(jié)嚴重的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，由衛(wèi)生行政部門吊銷其執(zhí)業(yè)證書;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。

　　第九十二條違反本法有關(guān)藥品廣告的管理規(guī)定的，依照《中華人民共和國廣告法》的規(guī)定處罰，并由發(fā)給廣告批準文號的藥品監(jiān)督管理部門撤銷廣告批準文號，一年內(nèi)不受理該品種的廣告審批申請;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。

　　藥品監(jiān)督管理部門對藥品廣告不依法履行審查職責，批準發(fā)布的廣告有虛假或者其他違反法律、行政法規(guī)的內(nèi)容的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予行政處分;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。

　　第九十三條藥品的生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營企業(yè)、醫(yī)療機構(gòu)違反本法規(guī)定，給藥品使用者造成損害的，依法承擔賠償責任。

　　第九十四條藥品監(jiān)督管理部門違反本法規(guī)定，有下列行為之一的，由其上級主管機關(guān)或者監(jiān)察機關(guān)責令收回違法發(fā)給的證書、撤銷藥品批準證明文件，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予行政處分;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任：

　　(一)對不符合《藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范》、《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》的企業(yè)發(fā)給符合有關(guān)規(guī)范的認證證書的，或者對取得認證證書的企業(yè)未按照規(guī)定履行跟蹤檢查的職責，對不符合認證條件的企業(yè)未依法責令其改正或者撤銷其認證證書的;

　　(二)對不符合法定條件的單位發(fā)給《藥品生產(chǎn)許可證》、《藥品經(jīng)營許可證》或者《醫(yī)療機構(gòu)制劑許可證》的;

　　(三)對不符合進口條件的藥品發(fā)給進口藥品注冊證書的;

　　(四)對不具備臨床試驗條件或者生產(chǎn)條件而批準進行臨床試驗、發(fā)給新藥證書、發(fā)給藥品批準文號的。

　　第九十五條藥品監(jiān)督管理部門或者其設(shè)置的藥品檢驗機構(gòu)或者其確定的專業(yè)從事藥品檢驗的機構(gòu)參與藥品生產(chǎn)經(jīng)營活動的，由其上級機關(guān)或者監(jiān)察機關(guān)責令改正，有違法收入的予以沒收;情節(jié)嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予行政處分。

　　藥品監(jiān)督管理部門或者其設(shè)置的藥品檢驗機構(gòu)或者其確定的專業(yè)從事藥品檢驗的機構(gòu)的工作人員參與藥品生產(chǎn)經(jīng)營活動的，依法給予行政處分。

　　第九十六條藥品監(jiān)督管理部門或者其設(shè)置、確定的藥品檢驗機構(gòu)在藥品監(jiān)督檢驗中違法收取檢驗費用的，由政府有關(guān)部門責令退還，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予行政處分。對違法收取檢驗費用情節(jié)嚴重的藥品檢驗機構(gòu)，撤銷其檢驗資格。

　　第九十七條藥品監(jiān)督管理部門應(yīng)當依法履行監(jiān)督檢查職責，監(jiān)督已取得《藥品生產(chǎn)許可證》、《藥品經(jīng)營許可證》的企業(yè)依照本法規(guī)定從事藥品生產(chǎn)、經(jīng)營活動。

　　已取得《藥品生產(chǎn)許可證》、《藥品經(jīng)營許可證》的企業(yè)生產(chǎn)、銷售假藥、劣藥的，除依法追究該企業(yè)的法律責任外，對有失職、瀆職行為的藥品監(jiān)督管理部門直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予行政處分;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。

　　第九十八條藥品監(jiān)督管理部門對下級藥品監(jiān)督管理部門違反本法的行政行為，責令限期改正;逾期不改正的，有權(quán)予以改變或者撤銷。

　　第九十九條藥品監(jiān)督管理人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任;尚不構(gòu)成犯罪的，依法給予行政處分。

　　第一百條依照本法被吊銷《藥品生產(chǎn)許可證》、《藥品經(jīng)營許可證》的，由藥品監(jiān)督管理部門通知工商行政管理部門辦理變更或者注銷登記。

　　第一百零一條本章規(guī)定的貨值金額以違法生產(chǎn)、銷售藥品的標價計算;沒有標價的，按照同類藥品的市場價格計算。

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編輯推薦：

　　第31題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆考點3：常用氨基苷類;

　　1.慶大霉素的臨床應(yīng)用

　　(1)作為首選藥，用于治療革蘭陰性桿菌引起的嚴重感染，如敗血癥、骨髓炎、肺炎、腹膜感染、腦膜炎等。

　　(2)治療綠膿桿菌感染。

　　(3)與廣譜青霉素合用，治療病因未明的革蘭陰性桿菌感染。

　　(4)與青霉素合用，治療腸球菌性心內(nèi)膜炎。與羧芐西林、氯霉素合用治療革蘭陰性桿菌性心內(nèi)膜炎。

　　(5)口服用于腸道感染或腸道術(shù)前準備。

　　2.妥布霉素的臨床應(yīng)用

　　對綠膿桿菌作用強，為慶大霉素的2～4倍，對耐慶大霉素者仍有效。對綠膿桿菌感染或需長時間用藥者，如感染性心內(nèi)膜炎，宜選用妥布霉素。

　　3.阿米卡星(丁胺卡那霉素)的臨床應(yīng)用

　　(1)主要用于治療對其他氨基百類藥物耐藥菌株(包括綠膿桿菌)所致的感染。

　　(2)與羧芐西林合用，連續(xù)靜脈滴注治療中性粒細胞減少或其他免疫缺陷者感染。

　　第32題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點6：咳嗽與咳痰的臨床表現(xiàn);

　　1.咳嗽的性質(zhì)

　　咳嗽無痰或其量甚少為干性咳嗽，見于急性咽喉炎急性支氣管炎初期、胸膜炎、肺結(jié)核等。咳嗽伴有痰液稱濕性咳嗽，見于慢性支氣管炎肺炎、肺炎、支氣管擴張癥、肺膿腫和空洞性肺結(jié)核等。

　　2.咳嗽的時間與節(jié)律

　　突然出現(xiàn)的發(fā)作性咳嗽見于吸筵席刺激發(fā)生氣體所致急性咽喉炎、氣管與支氣管異物、百日咳或氣管、支氣管分叉部受壓(腫瘤或淋巴結(jié)腫大)等，少數(shù)支氣管哮喘也可表現(xiàn)為發(fā)作性咳嗽，尤其在嗅到異味時更易出現(xiàn)(咳嗽變異性哮喘)。長期慢性咳嗽多見于慢性氣道疾病，如慢性支氣管炎、支氣管擴張癥、慢性肺膿腫、肺結(jié)核等。此外，慢性支氣管炎、支氣管擴張慢性肺膿腫，咳嗽往往于清晨或夜間變動體位時加重，并伴咳痰;僅有咳嗽而無咳痰，不能診斷為慢性支氣管炎，后者與季節(jié)變換、寒冷密切相關(guān)。左心衰竭、肺結(jié)核夜間咳嗽明顯，可能與夜間肺瘀血加重、迷走神經(jīng)興奮性增高有關(guān)。

　　3.咳嗽的音色：指咳嗽的色彩和特點。

　　(1)咳嗽聲音嘶?。阂娪诼晭а?、喉結(jié)核、喉癌與喉返神經(jīng)麻痹等;

　　(2)金屬音調(diào)咳嗽。聲音高亢：見于主動脈瘤、縱隔腫瘤和肺癌壓迫氣管炎等;

　　(3)犬吠樣咳嗽，陣發(fā)性、連續(xù)咳嗽伴有回聲：見于會厭、喉部疾患，氣管受壓和百日咳等;

　　(4)咳聲低微甚或無聲：見于極度衰弱或聲帶麻痹。

　　4.痰的性狀和量

　　急性呼吸道感染時，痰量較少，慢性支氣管炎以漿液-粘液性痰為主，合并感染時，粘度增加或轉(zhuǎn)為膿性，量亦增多;支氣管擴張癥、肺膿腫、支氣管- 胸膜瘺時，痰量較多，且排痰與體位有關(guān)，靜置后分層;痰有惡臭氣味，示有厭氧菌感染：日咯數(shù)百至上千毫升漿液泡沫樣痰，應(yīng)考慮彌漫性肺腑泡癌的可能。觀察痰的顏色，有助理判斷病因，黃色膿性，示有細菌感染;黃綠色或翠綠色痰，示有綠膿桿菌感染;微黃奶酪見于肺結(jié)核干酪性肺炎;痰色白粘稠、牽拉成絲，提示念珠菌感染;痰呈黃桃樣乳狀，見于肺泡蛋白沉著癥;較多水樣痰液，內(nèi)含粉皮樣物，提示肺棘球蚴病。

　　第33題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆考點7：咳嗽與咳痰的伴隨癥狀;

　　注意詢問是否伴有發(fā)熱、胸痛、呼吸困難、咯血等。

　　1.咳嗽伴發(fā)熱：見于呼吸道感染、支氣管擴張癥并感染、肺結(jié)核、肺膿腫等，如再結(jié)合對咳痰情況的描述，則診斷思路更為清晰;

　　2.咳嗽伴胸痛：見于肺炎、胸膜炎、自發(fā)性氣胸等;

　　3.咳嗽伴呼吸困難：見于喉部疾病、阻塞性肺氣腫、大量胸受傷積液、氣胸、肺瘀血、肺水腫的大面積肺炎等;

　　4.咳嗽伴咯血：見于肺結(jié)核、支氣管擴張癥、肺炎、肺膿腫、肺癌、二尖瓣狹窄等;

　　5.咳嗽伴有杵狀指(趾)：主要見于支氣管擴張癥、肺癌、肺膿腫與膿胸;

　　6.咳嗽伴有哮喘聲：見于支氣管哮喘、喘息型支氣管炎、心源性哮喘、氣管與支氣管異物等。

　　第34題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點9：慢性粒細胞白血病(CML)典型病例的臨床特點及Ph染色體和分子生物學標記;

　　1.典型病例的臨床特點

　　CML是一種發(fā)生在早期多能造血干細胞上的惡性骨髓增生性疾病。其臨床特點有：

　　(1)起病緩慢，常因健康檢查或因其它疾病就醫(yī)而被發(fā)現(xiàn)。主要癥狀為乏力、消瘦、多汗及因脾大引起的左上腹不適等。

　　(2)脾明顯腫大，常呈巨脾。

　　(3)周圍血細胞明顯增多，存在分類異常及原始細胞。

　　(4)骨髓象呈顯著增生或極度增生，以中性中幼粒、晚幼粒及桿狀核粒細胞居多，而原粒加早幼粒<10%。

　　(5)中性粒細胞堿性磷酸酶(NAP)活性顯著降低或呈陰性反應(yīng)。

　　(6)血細胞中出現(xiàn)Ph染色體，分子生物學檢查可見BCR-ABL基因。

　　2.Ph染色體和分子生物學標記

　　90%以上的CML細胞中出現(xiàn)Ph染色體，顯帶分析為t(9，22)(q34，q11)。分子生物學標記9號染色體長臂上C-ABL原癌基因易位至22號染色體長臂的短裂點集中區(qū)(BCR)形成BCR-ABL融合基因，其編碼的蛋白具有酪氨酸激酶活性，導(dǎo)致CML的發(fā)生。

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編輯推薦：

　　第35題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點7：中樞性尿崩癥的診斷及治療原則;

　　1.診斷

　　(1)尿量多，一般4～10L/d。

　　(2)低比重尿，尿比重<1.005，尿滲透壓<200mOsm/L。

　　(3)禁水試驗不能使尿比重及尿滲透壓升高。

　　(4)ADH治療有明顯效果。

　　2.治療原則

　　(1)激素替代治療：目前國內(nèi)仍以應(yīng)用鞣酸加壓素注射液(即長效尿崩停)為主，劑量應(yīng)從極小量開始，逐步摸索、調(diào)整，嚴防用量過大。

　　(2)其他抗利尿藥物：目前常用的有氫氯噻嗪、卡馬西平。

　　(3)病因治療：繼發(fā)性應(yīng)盡量治療其原發(fā)病。

　　第36題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點7：胰島素治療;

　　1.適應(yīng)證

　　(1)1型糖尿病;(2)2型糖尿病有嚴重應(yīng)激時;(3)2型糖尿病口服降糖藥失效時;(4)1型、2型糖尿病鑒別有困難，血糖過高需控制高糖毒性時;(5)酮癥酸中毒、高滲性非酮癥糖尿病昏迷;(6)有嚴重慢性并發(fā)癥時;(7)手術(shù)前后;(8)妊娠。

　　2.制劑類型

　　按作用快慢及持續(xù)時間可分為短、中、長效三類。目前臨床多用動物胰腺提取及用重組DNA技術(shù)合成的人胰島素兩種。當改用人胰島素時應(yīng)注意低血糖危險性增加。

　　3.使用原則及劑量調(diào)節(jié)

　　應(yīng)在飲食治療、體力活動基礎(chǔ)上使用。對2型病人可選用中效胰島素。早、晚餐前半小時皮下注射，開始劑量宜小，如每次4u，以后隔數(shù)天根據(jù)療效調(diào)節(jié)，直至良好控制。1型病人一般初起應(yīng)使用短效胰島素，每餐前半小時或臨睡前再加一次皮下注射，劑量分配一般早餐前最多，晚餐前次之，中餐前更少，臨睡前最少。如未能達到滿意控制，則需要強化胰島素治療，一般采用多次、多成分皮下注射或持續(xù)皮下胰島素輸注兩種方法。強化治療時低血糖發(fā)生常明顯增加，應(yīng)注意避免、及早識別與處理。

　　4，胰島素抗藥性與副作用

　　胰島素抗藥性是指無應(yīng)激和拮抗胰島素等因素存在的情況下，每日胰島素量超過200u，并持續(xù)48小時以上。胰島素主要副作用是低血糖。還應(yīng)注意識別低血糖后反應(yīng)性高血糖(Somogyi現(xiàn)象)，以避免胰島素劑量調(diào)節(jié)上的錯誤。此外，胰島素治療初期?？沙霈F(xiàn)輕度浮腫及視力模糊，胰島素過敏及注射部位皮下脂肪萎縮等較少見，但仍可發(fā)生。

　　第37題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點15：艾滋病的臨床表現(xiàn);

　　本病潛伏期較長，一般認為2～10年左右可以發(fā)展為艾滋病。HIV侵入人體后可分為四期。

　　1.Ⅰ期

　　急性感染，類似血清病的癥狀?？沙霈F(xiàn)血小板減少。一般癥狀持續(xù)3～14日后自然消失。

　　2.Ⅱ期

　　無癥狀感染，本期可由原發(fā)HIV感染或急性感染癥狀消失后延伸而來。臨床上沒有任何癥狀，但血清中能檢出HIV以及HIV核心和包膜蛋白的抗體，具有傳染性。此階段可持續(xù)2～10年或更長。

　　3.Ⅲ期

　　持續(xù)性全身淋巴結(jié)腫大綜合征(PGL)主要表現(xiàn)為除腹股溝淋巴結(jié)以外，全身其他部位兩處或兩處以上淋巴結(jié)腫大。其特點是淋巴結(jié)腫大直徑在1cm 以上，質(zhì)地柔韌，無壓痛，無粘連能自由活動?；顧z為淋巴結(jié)反應(yīng)性增生。一般持續(xù)腫大3個月以上，部分患者淋巴結(jié)腫大1年多后逐步消散，亦有再次腫大者。

　　4.Ⅳ期

　　艾滋病，本期可以出現(xiàn)5種表現(xiàn)：

　　(1)體質(zhì)性疾病，即發(fā)熱、乏力、不適、盜汗、厭食、體重下降，慢性腹瀉和易感冒等癥狀。除全身淋巴結(jié)腫大外，可有肝脾腫大。曾稱為艾滋病相關(guān)綜合征(ARS)。

　　(2)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，除以上癥狀外，出現(xiàn)頭痛、癲癇，進行性癡呆，下肢癱瘓等。

　　(3)嚴重的臨床免疫缺陷，出現(xiàn)各種機會性病原體感染。包括卡氏肺孢子蟲、弓形蟲、隱孢子蟲、隱球菌、念珠菌、結(jié)核桿菌、鳥分枝桿菌、巨細胞病毒、皰疹病毒、EB病毒感染等。

　　(4)因免疫缺陷而繼發(fā)腫瘤，如卡氏肉瘤、非霍奇金病等。

　　(5)免疫缺陷并發(fā)的其他疾病，如慢性淋巴性間質(zhì)性肺炎等。

　　以上是美國疾病控制中心(CDC)關(guān)于HIV感染的分類。目前CDC與世界衛(wèi)生組織(WHO)提出的HIV感染的臨床分類，分為三大類，每類根據(jù)CD4+T淋巴細胞計數(shù)和總淋巴數(shù)又可分為3級。

　　A類：包括原發(fā)臨床HIV感染(即急性HIV感染)、無癥狀HIV感染和持續(xù)性全身淋巴結(jié)腫大綜合征。

　　B類：為HIV相關(guān)細胞免疫缺陷所引起的臨床表現(xiàn)，包括繼發(fā)細菌性肺炎或腦膜炎，咽部或陰道念珠菌病，頸部腫瘤，口腔毛狀白斑，復(fù)發(fā)性帶狀皰疹，肺結(jié)核，特發(fā)性血小板減少性紫癜，不能解釋的體質(zhì)性疾病等。

　　C類：包括出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，各種機會性病原體感染，因免疫缺陷而繼發(fā)腫瘤及并發(fā)的其他疾病。

　　根據(jù)CD4+T淋巴細胞和總淋巴細胞數(shù)的分級為：①CD4+T淋巴細胞>0.5×109/L，總淋巴細胞數(shù)>2.0×109/L。 ②CD4+T淋巴細胞為0.2～0.49×109/L，總淋巴細胞數(shù)為1.0～1.9×109/L。③CD4+T淋巴細胞<0.2×109/L，總淋巴細胞數(shù)<1.0×109/L。

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編輯推薦：

　　第38題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆考點8：瘧疾的治療及預(yù)防;

　　1.治療

　　基礎(chǔ)治療，病原治療。

　　瘧原蟲藥物主要有以下3類：

　　(1)控制臨床發(fā)作的藥物：其中氯喹是控制臨床發(fā)作的首選藥物。對各種瘧原蟲紅細胞內(nèi)裂殖體有迅速而強效的殺滅作用?？鼘幍目汞憴C制與氯喹相似，對紅細胞內(nèi)裂殖體有較強的殺滅作用。其療效不及氯喹，奎寧目前主要用于耐氯喹的瘧原蟲感染。甲氟喹對各種瘧原蟲紅細胞內(nèi)期裂殖體均有殺滅作用。磷酸咯萘啶對惡性瘧和間日瘧原蟲有較強的殺滅作用。青蒿素及其衍生物則是我國研制的抗瘧藥。它的顯著特點是速效、低毒、無交叉抗藥性。對間日瘧和惡性瘧原蟲，包括耐氯喹的紅細胞內(nèi)裂殖體都有強效的殺滅作用。現(xiàn)已有一些青莆素衍生物制劑，如蓄甲醚、青蒿琥酯等。

　　(2)防止復(fù)發(fā)和傳播的藥物：伯氨喹能殺滅肝細胞內(nèi)的速發(fā)型和遲發(fā)型瘧原蟲，有病因預(yù)防和防止復(fù)發(fā)的作用，但對紅細胞內(nèi)裂殖體的作用差，不能單獨用于控制發(fā)作。

　　(3)用于預(yù)防的藥物：乙胺喀陡能殺滅各種瘧原蟲的裂殖體，對紅細胞內(nèi)期末成熟的裂殖體有抑制作用，但對已成熟的裂殖體無效，故控制發(fā)作效果較慢。

　　2.預(yù)防

　　保護易感者，服藥預(yù)防。進入瘧區(qū)，特別是流行季節(jié)，在高瘧區(qū)必須服藥預(yù)防。一般自進入瘧區(qū)前2周開始服藥，持續(xù)到離開瘧區(qū)6～8周。下列藥物可據(jù)條件酌情選用：

　　(1)乙胺嘧啶：4片每周一次，或8片每兩周一次。長期服用可致巨細胞性貧血，還可產(chǎn)生耐受性。(乙胺嘧啶每片6.25mg)。

　　(2)哌喹或磷酸哌喹：服基質(zhì)0.6g，每20～30天服1次。耐氯喹地區(qū)也可采用。

　　(3)復(fù)方防瘧藥：防瘧片1號，含乙胺嘧啶20mg，氨苯砜100mg，第1、2日每日1片，以后每周1片。防瘧片2號，每片含乙胺嘧啶 17.5mg，磺胺多辛250mg，第1、2日每日2片，以后每10日2片。防瘧片3號，含磷酸哌喹250mg，磺胺多辛50mg，每月1次，每次4片。

　　(4)氯喹：2片，每10日1次，接受輸血者可服氯喹每日(1片)基質(zhì)0.15g，連服3～5日。

　　第39題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點11：面神經(jīng);

　　1.解剖生理

　　(1)運動：面神經(jīng)核在橋腦，纖維穿出腦干后在聽神經(jīng)上方(橋小腦角處)進入內(nèi)耳孔后，又橫過膝狀神經(jīng)節(jié)，出莖乳孔。支配除咀嚼肌和上瞼提肌以外的所有面部表情肌及鐙骨肌等。面神經(jīng)核上部接受雙側(cè)皮質(zhì)延髓束支配(核上部支配額肌、皺眉肌、眼輪匝肌)，核下部僅受對側(cè)皮質(zhì)延髓束支配。所以核上性 (錐體束)病變僅影響對側(cè)下半部面肌(頰肌、口輪匝肌)。

　　(2)感覺：味覺纖維起于面神經(jīng)管內(nèi)膝狀神經(jīng)節(jié)的神經(jīng)元，在面神經(jīng)管內(nèi)，離開面神經(jīng)向前方走，形成鼓索，參加到舌神經(jīng)中，終止于舌前2/3的味蕾。面神經(jīng)尚有副交感纖維支配舌下腺、頜下腺和淚腺的分泌。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　(1)刺激癥狀：面肌抽動。

　　(2)破壞癥狀

　?、僖粋?cè)周圍性面癱：表現(xiàn)為患側(cè)額皺紋變淺或消失、眼裂變大、不能皺額、閉眼，鼻唇溝變淺、口角下垂、示齒時口角偏向健側(cè)，不能露齒提唇、鼓頰，常伴有味覺缺失(鼓索支損害)和聽覺過敏(鐙骨肌支損害)。

　?、诤诵裕号c周圍性相同，但常伴腦干病損的其他癥狀，如交叉性癱瘓等。

　?、酆松闲?中樞性面癱)：僅病灶對側(cè)下半部表情肌癱瘓(鼻唇溝變淺、口角下垂、不能鼓頰)，而上面部表情肌(皺額、閉眼)正常。

　　第40題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點8：思維形式障礙;

　　包括思維過程障礙和思維邏輯結(jié)構(gòu)障礙。前者可表現(xiàn)為聯(lián)想的速度、結(jié)構(gòu)和連貫性等方面的障礙，后者是指概念的運用和判斷推理等方面的邏輯紊亂。主要癥狀有：

　　1.思維奔逸：表現(xiàn)為聯(lián)想速度明顯加快，概念大量涌現(xiàn)，甚至來不及表達，患者的言語增多，口若懸河，滔滔不絕，詼諧風趣，引人發(fā)笑。由于注意力易隨境轉(zhuǎn)移而致話題隨之改變，缺乏重點。聯(lián)想奔逸時的前后概念之間均存在有內(nèi)在的聯(lián)系，出現(xiàn)音連或意連，見于躁狂狀態(tài)。

　　2.思維遲緩：與思維奔逸相反，思維受到抑制，概念形成緩慢，思維速度受阻，應(yīng)答反應(yīng)遲鈍，思考困難，言語緩慢。見于抑郁癥、癡呆等。

　　3.思維貧乏：此癥狀在外表上雖與上述癥狀相似，但本質(zhì)則不相同。其主要特點是思維內(nèi)容空虛，概念和詞匯貧乏，對一般詢問往往無明確應(yīng)答性反應(yīng)，或僅簡單的答以“不知道”，“沒有什么”，平時也不主動說話，病人對此漠然處之。思維貧乏往往與情感淡漠，意志缺乏相伴隨出現(xiàn)，構(gòu)成精神分裂癥的三項基本陰性癥狀。思維貧乏也可見于癡呆狀態(tài)。

　　4.思維散漫：是思維的目的性、連貫性和邏輯性的障礙，表現(xiàn)為聯(lián)想松弛、內(nèi)容混亂，對很簡單的問題也很難說清楚，交談困難。一般情況下談話的語句尚完整，但語句之間的結(jié)構(gòu)缺乏緊密聯(lián)系，使人難以理解其主題和意義。見于精神分裂癥。

　　5.思維破裂：思維結(jié)構(gòu)的松弛較思維散漫時更為嚴重，甚至不能表達一個完整的句子，言語支離破碎，或為詞匯的雜亂堆積，稱“詞的雜拌”。見于精神分裂癥。思維不連貫：在意識障礙情況下出現(xiàn)類思維破裂，其言語內(nèi)容可能更加雜亂、語句片斷，毫無主題可言。常見于感染或中毒、顱腦外傷引起的意識障礙、癲性精神障礙。

　　6.病理性贅述：以思維過程中主題轉(zhuǎn)換帶有粘滯性、停留在某些枝節(jié)問題上而抓不住主要環(huán)節(jié)為其主要特征。病人表現(xiàn)講話哆嗦，講半天講不到主題上。當醫(yī)生要求病人回答簡要的中心，病人固執(zhí)地按照自己的思維過程贅述下去。此種思維聯(lián)想障礙多見于各種腦器質(zhì)性損害所致的精神障礙，最典型的是癲性精神障礙。

　　7.思維中斷：在無意識障礙或外界干擾等情況下的思路突然被阻，表現(xiàn)為談話突然中斷，停頓片刻后再開口時，已換了內(nèi)容或另一話題，患者常形容此刻的思路出現(xiàn)了“空白”或不能解釋。見于精神分裂癥。

　　8.思維被奪：在意識清晰時無外界原因，病人體驗到其思維被某種外力奪走。是診斷精神分裂癥的重要癥狀。

　　9.思維插入：患者感到某種思維不屬于自己，而是別人或某種外力將思維強行塞入患者的大腦，部分病人可對這些不自主的思潮過程作出妄想性的解釋。

　　10.思維云集：又稱強制性思維，是指思潮不受患者意愿的支配，強制性的大量涌現(xiàn)在腦內(nèi)。內(nèi)容往往雜亂無章?；颊咭哺械揭馔?，甚至是厭惡的。常突然出現(xiàn)、迅速消失。多見于精神分裂癥。

　　11.思維化聲：病人思考時體驗到自己的思想同時變成了言語聲，自己能聽到，是精神分裂癥的特征性癥狀之一。

　　12.思維擴散：病人體驗到自己的思想一出現(xiàn)，即盡人皆知，覺得自己的思想與人共享，毫無隱私可言，是診斷精神分裂癥的重要癥狀。

　　13.象征性思維：患者將一事物的具體概念與抽象概念混淆，病人以無關(guān)的具體概念來代表某一抽象概念，不經(jīng)病人自己解釋，別人無法理解。多見于精神分裂癥。

　　14.語詞新作：病人將不同含義的概念或詞融合、濃縮在一起，或作無關(guān)的拼湊，或自創(chuàng)文字、圖形、符號，并賦予特殊的概念，如不經(jīng)患者解釋，旁人無法理解。多見于精神分裂癥。

　　15.邏輯倒錯性思維：推理缺乏邏輯性，既無前提也無根據(jù)，或因果倒置，推理離奇古怪，不可理解。見于精神分裂癥等。

　　16.強迫觀念：是一些反復(fù)出現(xiàn)的想法、沖動、印象或觀念，患者明知不必要、不合理或毫無意義而想排除，卻難以克制，無法擺脫。常伴有緊張、焦躁不安或強迫行為。見于強迫癥、精神分裂癥(早期或恢復(fù)期)等。

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編輯推薦：

　　第41題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點3：腎結(jié)核的診斷;

　　1.分析病史：凡沒有明顯原因而久治不愈、反復(fù)發(fā)作的慢性膀胱炎都應(yīng)考慮腎結(jié)核的可能。

　　2.尿常規(guī)檢查：酸性膿尿，尿普通培養(yǎng)無細菌生長者。尿中找到結(jié)核桿菌對診斷腎結(jié)核有決定意義。

　　(1)尿常規(guī)：酸性尿、紅細胞、白細胞、少量蛋白或膿尿;

　　(2)尿普通培養(yǎng)無細菌生長;

　　(3)尿結(jié)核桿菌培養(yǎng)和動物接種：陽性率為80%～90%，需等待4～8周才出結(jié)果;

　　(4)24小時尿沉渣找抗酸桿菌不能作為診斷的唯一依據(jù);

　　(5)PCR(多聚酶鏈反應(yīng))：屬實驗研究，不作為臨床診斷標準。

　　3.影像學檢查

　　(1)X線檢查。

　?、倌蚵菲狡?KUB)：發(fā)現(xiàn)腎形斑塊狀鈣化影者。

　?、陟o脈尿路造影(IVU)：可了解雙腎功能及全尿路形態(tài)變化，早期可見腎盞蟲蛀樣改變，以后腎盞不規(guī)則擴大或模糊變形，甚至形成空洞。病變嚴重者則病腎功能喪失，病腎不顯影，膀胱攣縮，對側(cè)腎積水等;

　?、勰嫘心I盂造影：如靜脈尿路造影病腎顯影不滿意可作逆行腎盂造影，以顯示病腎腎盂及輸尿管形態(tài)變化。

　　(2)CT。

　　(3)MRI。

　　4.體檢：男性病人尤其要注意雙側(cè)附睪、輸精管、前列腺及精囊的檢查。

　　5.膀胱鏡檢查：在診斷不明確時應(yīng)用?？梢姲螂渍衬こ溲?、水腫、結(jié)核結(jié)節(jié)、潰瘍及瘢痕形成等病變，必要時取活組織檢查。輸尿管管口可呈洞穴狀。如有膀胱攣縮，容量小于50ml時不應(yīng)作此檢查。

　　延誤腎結(jié)核診斷的原因：①滿足于一般膀胱炎的診治，未追查膀胱炎的病因;②診斷為膀胱結(jié)核，而不了解多源于腎結(jié)核;③發(fā)現(xiàn)附睪結(jié)核，未作泌尿系統(tǒng)檢查。

　　第42題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆考點3：枕大孔疝;

　　顱腔的壓力超過脊髓腔內(nèi)的壓力時，位于枕大孔處的小腦扁桃體向下嵌入到枕骨大孔和椎管內(nèi)，壓迫前方的延髓呼吸中樞，造成呼吸突停。此刻病人并不出現(xiàn)意識障礙，此點有別于急性小腦幕切跡疝。后者意識障礙出現(xiàn)在呼吸停止之前。

　　臨床表現(xiàn)：枕骨大孔疝的臨床表現(xiàn)為劇烈的頭痛和嘔吐等嚴重顱內(nèi)壓增高癥狀，頸部強直和疼痛、強迫頭位和某些生命體征的變化，突然出現(xiàn)的呼吸驟停。意識障礙發(fā)生在呼吸驟停之后。診斷因缺乏特征性表現(xiàn)易于漏診或誤診。

　　第43題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點12：硬膜下血腫;

　　顱內(nèi)出血聚積在硬腦膜下腔。是最常見的顱內(nèi)血腫。臨床中根據(jù)血腫出現(xiàn)癥狀的時間分為急性、亞急性和慢性血腫三種。

　　1.急性硬膜下血腫

　　根據(jù)其是否伴有腦挫裂傷而分為復(fù)合性血腫和單純性血腫。復(fù)合性血腫的出血來源可為腦挫裂傷所致的皮層動脈或靜脈破裂，也可由腦內(nèi)血腫穿破皮層流到硬腦膜下腔。單純性血腫較少見，為橋靜脈損傷所致，此類血腫不伴腦挫裂傷，血腫較廣泛地覆蓋于大腦半球表面。特點表現(xiàn)在：

　　(1)意識障礙：多數(shù)原發(fā)昏迷與繼發(fā)昏迷相重疊，呈現(xiàn)昏迷程度逐漸加重。

　　(2)顱內(nèi)壓增高癥狀中，嘔吐和躁動多見，生命體征變化明顯。

　　(3)局灶癥狀多見，源自腦挫裂傷和血腫壓迫。

　　(4)臨床癥狀重，進展快，一側(cè)瞳孔散大后不久，對側(cè)瞳孔亦散大，病理性呼吸瀕死狀態(tài)。

　　(5)CT：在顱骨內(nèi)板與腦表面之間呈現(xiàn)新月形或半月形高密度、等密度或混合密度影。

　　2.慢性硬膜下血腫

　　傷后3周以上出現(xiàn)癥狀的硬膜下血腫。出血來源為腦表面小靜脈，出血量較少，凝固分解、液化，逐漸形成包膜。囊內(nèi)滲透壓增高從周圍不斷吸收腦脊液使容積遞增或包膜血管再出血，引起腦受壓和顱內(nèi)壓增高。臨床表現(xiàn)在以下方面：

　　(1)慢性顱內(nèi)壓增高癥狀：如頭痛、惡心、嘔吐和視神經(jīng)乳頭水腫。

　　(2)腦受壓的局灶癥狀和體征：如偏癱、失語和局灶性癲癇等。

　　(3)腦萎縮、腦供血不全癥狀：如智力障礙、精神失常和記憶力減退等。

　　(4)CT檢查：顱骨內(nèi)板下低密度的新月形、半月形或雙凸鏡形影像。少數(shù)可呈等密度、高密度或混雜密度影像。腦室受壓及中線結(jié)構(gòu)向?qū)?cè)移位。

　　第44題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點12：硬膜下血腫;

　　顱內(nèi)出血聚積在硬腦膜下腔。是最常見的顱內(nèi)血腫。臨床中根據(jù)血腫出現(xiàn)癥狀的時間分為急性、亞急性和慢性血腫三種。

　　1.急性硬膜下血腫

　　(1)意識障礙：多數(shù)原發(fā)昏迷與繼發(fā)昏迷相重疊，呈現(xiàn)昏迷程度逐漸加重。

　　(2)顱內(nèi)壓增高癥狀中，嘔吐和躁動多見，生命體征變化明顯。

　　(3)局灶癥狀多見，源自腦挫裂傷和血腫壓迫。

　　(4)臨床癥狀重，進展快，一側(cè)瞳孔散大后不久，對側(cè)瞳孔亦散大，病理性呼吸瀕死狀態(tài)。

　　(5)CT：在顱骨內(nèi)板與腦表面之間呈現(xiàn)新月形或半月形高密度、等密度或混合密度影。

　　2.慢性硬膜下血腫

　　(1)慢性顱內(nèi)壓增高癥狀：如頭痛、惡心、嘔吐和視神經(jīng)乳頭水腫。

　　(2)腦受壓的局灶癥狀和體征：如偏癱、失語和局灶性癲癇等。

　　(3)腦萎縮、腦供血不全癥狀：如智力障礙、精神失常和記憶力減退等。

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編輯推薦：

　　第45題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點18：妊娠高血壓綜合征的治療;

　　1.輕度妊高征

　　(1)適當減輕工作，保證睡眠，取左側(cè)臥位，在家休息，必要時住院治療。

　　(2)飲食：食鹽不必限制，長期低鹽飲食易發(fā)生產(chǎn)后血循環(huán)衰竭，若全身水腫應(yīng)限制食鹽。

　　(3)藥物：苯巴比妥0.03g或地西泮2.5mg，1日3次口服，保證睡眠。

　　2.中、重度妊高征

　　應(yīng)住院治療。治療原則為解痙、降壓、鎮(zhèn)靜，合理擴容及利尿，適時終止妊娠。

　　(1)解痙藥物：硫酸鎂有預(yù)防和控制子癇發(fā)作作用，適用于先兆子癇和子癇患者。對宮縮和胎兒無不良影響。

　?、儆盟幏椒ǎ毫蛩徭V肌注或靜脈給藥。首次25%硫酸鎂20ml加2%普魯卡因2ml，深部臀肌注射，每6小時1次;或首次25%硫酸鎂16ml 溶于25%葡萄糖液10ml中，緩慢靜推，繼以25%硫酸鎂60ml溶于25%葡萄糖液1000ml中靜滴，滴速以每小時1g為宜，不得超過2g，日量 15～20g。

　?、诙拘苑磻?yīng)：硫酸鎂中毒首先為膝反射消失，隨后出現(xiàn)全身肌張力減退及呼吸抑制，嚴重者心跳突然停止。

　?、圩⒁馐马棧河盟幥凹坝盟幹卸〞r查膝反射必須存在;呼吸每分鐘不少于16次;尿量每24小時不少于600ml，每小時不少于25ml;出現(xiàn)鎂中毒立即靜注10%葡萄糖酸鈣10ml。

　　(2)鎮(zhèn)靜藥物

　?、侔捕ǎ嚎诜?mg每日3次或10mg肌注。重癥10mg靜推。

　　②冬眠藥物：冬眠藥物現(xiàn)已少用。硫酸鎂治療效果不佳仍可應(yīng)用。常用冬眠1號合劑(度冷丁100mg、氯丙嗪50mg、異丙嗪50mg)加于 10%葡萄糖液500ml內(nèi)靜滴。緊急情況1/3量溶于25%葡萄糖液20ml緩慢靜推，余2/3量溶于10%葡萄糖液250ml靜滴。

　?、劢祲核帲簝H用于血壓過高的患者。舒張壓≥110mmHg或平均動脈壓≥140mmHg應(yīng)用降壓藥。常用的藥物有：

　　肼苯達嗪：10～20mg，每日2～3次口服;或40mg加于5%葡萄糖液500ml靜滴。

　　卡托普利或稱巰甲丙脯酸：25～50mg口服，每日3次?？山档吞ケP灌注量，應(yīng)慎用。

　　硝苯地平又名心痛定：10mg口服，每日4次，24小時總量不超過60mg。咬碎后含舌下見效快。

　　甲基多巴：250～500mg口服，每日3次;或250～500mg加于10%葡萄糖液500ml內(nèi)靜滴，每日1次。

　　硝普鈉：60mg加于10%葡萄糖液1000ml內(nèi)，緩慢靜滴。用藥不超過72小時，用藥期間應(yīng)監(jiān)測血壓及心率。

　?、軘U容治療：擴容治療的指征是血液濃縮(血細胞比容≥0.35，全血粘度比重≥3.6，血漿粘度比重≥1.6及尿比重>1.020)。常用擴容劑有血清蛋白、血漿、全血、右旋糖酐及平衡液等。應(yīng)在解痙基礎(chǔ)上擴容，擴容治療時嚴密觀察脈搏、呼吸、血壓及尿量，心目肺水腫和心衰發(fā)生。

　?、堇蛩帲豪蛩幍膽?yīng)用僅限于全身性水腫、心衰、肺水腫、腦水腫及血容量過高伴潛在肺水腫者。1)速尿：20～40mg緩慢靜注;2)甘露醇：用于腎功能不全，出現(xiàn)少尿、無尿或需降顱壓時效佳。20%甘露醇250ml，快速靜滴15～20分鐘內(nèi)滴完。妊高征心力衰竭、肺水腫者忌用。

　?、捱m時終止妊娠：經(jīng)治療適時終止妊娠是重要措施。

　　終止妊娠指征：先兆子癇孕婦經(jīng)積極治療24～48小時無明顯好轉(zhuǎn);先兆子癇孕婦，胎齡超過36周，治療好轉(zhuǎn);先兆子癇孕婦，胎齡不足36周，胎盤功能減退，胎兒已成熟;子癇控制后6～12小時的孕婦。

　　終止妊娠的方式：

　　引產(chǎn)：適用于宮頸條件成熟，宮頸柔軟、宮頸管已消失，行人工破膜后加用催產(chǎn)素靜滴，或單用催產(chǎn)素靜滴引產(chǎn)。

　　剖宮產(chǎn)：適用于有產(chǎn)科指征;宮頸條件不成熟，短期不能經(jīng)陰道分娩;引產(chǎn)失敗;胎盤功能明顯減退，已有胎兒窘迫征象。

　　⑦子癇的處理：除上述治療外，還應(yīng)做到：

　　控制抽搐：首選硫酸鎂，必要時加用強鎮(zhèn)靜藥，血壓過高加用降壓藥靜滴。降低顱壓用20%甘露醇250ml快速靜滴，出現(xiàn)肺水腫用速尿20～40mg靜注。使用抗生素預(yù)防感染。

　　護理：應(yīng)安置于單人暗室，避免聲光刺激，絕對安靜。治療與護理操作輕柔，嚴密監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、體溫及尿量(留置導(dǎo)尿管)，記錄出入量，防止受傷;專人護理，加用床檔，防止從床上跌落。應(yīng)取出假牙于上下臼間放纏紗布的壓舌板，防止咬傷唇舌。

　　嚴密觀察病情，及早發(fā)現(xiàn)與處理腦出血、肺水腫、急性腎功能衰竭等并發(fā)癥。

　　第46題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點18：妊娠高血壓綜合征的治療;

　　1.輕度妊高征

　　(1)適當減輕工作，保證睡眠，取左側(cè)臥位，在家休息，必要時住院治療。

　　(2)飲食：食鹽不必限制，長期低鹽飲食易發(fā)生產(chǎn)后血循環(huán)衰竭，若全身水腫應(yīng)限制食鹽。

　　(3)藥物：苯巴比妥0.03g或地西泮2.5mg，1日3次口服，保證睡眠。

　　2.中、重度妊高征

　　應(yīng)住院治療。治療原則為解痙、降壓、鎮(zhèn)靜，合理擴容及利尿，適時終止妊娠。

　　(1)解痙藥物：硫酸鎂有預(yù)防和控制子癇發(fā)作作用，適用于先兆子癇和子癇患者。對宮縮和胎兒無不良影響。

　?、诙拘苑磻?yīng)：硫酸鎂中毒首先為膝反射消失，隨后出現(xiàn)全身肌張力減退及呼吸抑制，嚴重者心跳突然停止。

　　(2)鎮(zhèn)靜藥物

　?、侔捕ǎ嚎诜?mg每日3次或10mg肌注。重癥10mg靜推。

　?、诙咚幬铮憾咚幬铿F(xiàn)已少用。硫酸鎂治療效果不佳仍可應(yīng)用。常用冬眠1號合劑(度冷丁100mg、氯丙嗪50mg、異丙嗪50mg)加于 10%葡萄糖液500ml內(nèi)靜滴。緊急情況1/3量溶于25%葡萄糖液20ml緩慢靜推，余2/3量溶于10%葡萄糖液250ml靜滴。

　?、劢祲核帲簝H用于血壓過高的患者。舒張壓≥110mmHg或平均動脈壓≥140mmHg應(yīng)用降壓藥。常用的藥物有：

　　肼苯達嗪：10～20mg，每日2～3次口服;或40mg加于5%葡萄糖液500ml靜滴。

　　卡托普利或稱巰甲丙脯酸：25～50mg口服，每日3次?？山档吞ケP灌注量，應(yīng)慎用。

　　硝苯地平又名心痛定：10mg口服，每日4次，24小時總量不超過60mg。咬碎后含舌下見效快。

　　甲基多巴：250～500mg口服，每日3次;或250～500mg加于10%葡萄糖液500ml內(nèi)靜滴，每日1次。

　　硝普鈉：60mg加于10%葡萄糖液1000ml內(nèi)，緩慢靜滴。用藥不超過72小時，用藥期間應(yīng)監(jiān)測血壓及心率。

　?、捱m時終止妊娠：經(jīng)治療適時終止妊娠是重要措施。

　　終止妊娠的方式：

　　引產(chǎn)：適用于宮頸條件成熟，宮頸柔軟、宮頸管已消失，行人工破膜后加用催產(chǎn)素靜滴，或單用催產(chǎn)素靜滴引產(chǎn)。

　　剖宮產(chǎn)：適用于有產(chǎn)科指征;宮頸條件不成熟，短期不能經(jīng)陰道分娩;引產(chǎn)失敗;胎盤功能明顯減退，已有胎兒窘迫征象。

　　⑦子癇的處理：除上述治療外，還應(yīng)做到：

　　嚴密觀察病情，及早發(fā)現(xiàn)與處理腦出血、肺水腫、急性腎功能衰竭等并發(fā)癥。

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　　第47題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點2：流產(chǎn)的臨床表現(xiàn)及臨床類型;

　　1.臨床表現(xiàn)

　　主要癥狀為停經(jīng)后出現(xiàn)陰道流血和腹痛。早期自然流產(chǎn)的全過程為先出現(xiàn)陰道流血，而后出現(xiàn)腹痛。晚期流產(chǎn)的臨床過程與早產(chǎn)及足月產(chǎn)相似，胎盤繼胎兒娩出后，通常出血不多，所以，晚期流產(chǎn)的全過程為先出現(xiàn)腹痛(陣發(fā)性子宮收縮)，后出現(xiàn)陰道流血。

　　2.臨床類型：按自然流產(chǎn)發(fā)展的不同階段，分為以下臨床類型。

　　(1)先兆流產(chǎn)：指妊娠28周前，先出現(xiàn)少量陰道流血，常為暗紅色或血性白帶，無妊娠物排出，相繼出現(xiàn)陣發(fā)性下腹痛或腰背痛。婦科檢查宮頸口未開，胎膜未破，子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符。經(jīng)休息及治療，癥狀消失，可繼續(xù)妊娠;若陰道流血量增多或下腹痛加劇，可發(fā)展為難免流產(chǎn)。

　　(2)難免流產(chǎn)：指流產(chǎn)不可避免。在先兆流產(chǎn)基礎(chǔ)上，陰道流血量增多，陣發(fā)性下腹痛加劇，或出現(xiàn)陰道流液(胎膜破裂)。婦科檢查宮頸口已擴張，有時可見胚胎組織或胎囊堵塞于宮頸口內(nèi)，子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符或略小。

　　(3)不全流產(chǎn)：難免流產(chǎn)繼續(xù)發(fā)展，部分妊娠物排出體外，尚有部分殘留于宮腔內(nèi)或嵌頓于宮頸口處，影響子宮收縮，導(dǎo)致大量出血，甚至發(fā)生失血性休克。婦科檢查見宮頸口已擴張，宮頸口有妊娠物堵塞及持續(xù)性血液流出，子宮小于停經(jīng)周數(shù)。

　　(4)完全流產(chǎn)：指妊娠物已全部排出，陰道流血逐漸停止，腹痛逐漸消失。婦科檢查宮頸口已關(guān)閉，子宮接近正常大小。

　　第48題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點5：急性腎小球腎炎的診斷與鑒別診斷;

　　急性腎小球腎炎診斷主要依據(jù)：

　　1.前驅(qū)感染史：一般起病前有皮膚或呼吸道感染，也可能有其他部位感染;

　　2.表現(xiàn)為血尿、水腫、少尿、高血壓，尿常規(guī)血尿伴蛋白尿，可見顆?；蛲该鞴苄?

　　3.血清補體下降，血沉增快，伴或不伴ASO升高。具備上述特征者可診斷，但應(yīng)注意病毒所致急性腎炎者可能前驅(qū)期短，一般為3～5天，以血尿為主要表現(xiàn)，C3不降低，ASO(抗鏈球菌溶血素O)不增高，預(yù)后好。

　　本病尚需與下列疾病相鑒別：

　　(1)慢性腎炎急性發(fā)作：大多數(shù)慢性腎炎，往往隱匿起病，急性發(fā)作常繼發(fā)于急性感染后，前驅(qū)期往往較短，1～2日即出現(xiàn)水腫、少尿、氮質(zhì)血癥等癥狀，嚴重者尚可能伴有貧血、高血壓、腎功能持續(xù)不好轉(zhuǎn)，平時可能伴有夜尿增多，尿比重常低或固定低比重尿。

　　(2)急進性腎炎：起病初與急性腎炎難鑒別;本病在數(shù)周內(nèi)進行性腎功能不全可幫助鑒別，必要時采用腎穿刺病理檢查，如表現(xiàn)為新月體腎炎可資鑒別。

　　(3)急性尿路感染：尿常規(guī)可出現(xiàn)紅細胞，但常伴白細胞及膿細胞，部分患者有發(fā)熱及尿路刺激征，中段尿培養(yǎng)可確診，常常補體正常。

　　(4)膜增生性腎炎：常以急性腎炎起病，但常常蛋白尿明顯，血清補體持續(xù)下降(大于8周)，疾病恢復(fù)不及急性腎炎好，必要時予腎穿刺活檢明確診斷。

　　(5)IgA腎?。褐饕苑磸?fù)發(fā)作性血尿為主要表現(xiàn)，ASO、C3往往正常，腎活檢可以明確診斷。

　　(6)繼發(fā)性腎炎：如地敏性紫瘢腎炎，狼瘡性腎炎，乙型肝炎病毒相關(guān)腎炎等。

　　第49題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆考點19：統(tǒng)計表和統(tǒng)計圖;

　　1.統(tǒng)計表的基本結(jié)構(gòu)和要求

　　(1)標題標題應(yīng)扼要說明統(tǒng)計表的中心內(nèi)容，一般放在表的正上方，必要時可點明時間或地點。

　　(2)標目標目分縱標目和橫標目。橫標目多指研究分析的事物，一般列于統(tǒng)計表的左側(cè)，相當于統(tǒng)計表的主語;縱標目用以說明分析事物的數(shù)據(jù)或指標，一般列在表的上行，相當于統(tǒng)計表的謂語。縱橫標目相互聯(lián)系，一般能完整地表達一個內(nèi)容。

　　(3)線條一般除表的頂線、底線，縱標目下和合計行上的橫線條外，其它線條一般應(yīng)略去。統(tǒng)計表兩側(cè)的封口線和表中斜線一律不用。

　　(4)數(shù)字表內(nèi)一律用阿拉伯數(shù)字。要求數(shù)字準確，位次對齊，同一指標小數(shù)位保留一致。表內(nèi)不留有空格，無數(shù)字用“一”表示，暫缺或無記錄用“……”表示，0則應(yīng)填寫0。

　　(5)備注不列入表內(nèi)，如特需說明時，應(yīng)將說明內(nèi)容用“※”標出，在表下作解釋。列統(tǒng)計表的基本原則，一是重點突出，簡單明了，即一張表包括一個中心內(nèi)容;二是主謂分明，層次清楚，即標目安排合理。

　　2.統(tǒng)計圖型的選擇

　　可根據(jù)以下原則選擇合適的圖形：

　　(1)資料是連續(xù)性的，目的是用線段升降表達事物的動態(tài)變化趨勢，選擇普通線圖;若指標的最大值和最小值相差懸殊，可考慮選用半對數(shù)線圖;

　　(2)資料是連續(xù)性的，但分析的目的是用線段升降表達事物動態(tài)變化的速度，選擇半對數(shù)線圖;

　　(3)數(shù)值變量的頻數(shù)表資料，其分析目的是用直方的面積表達各組段的頻數(shù)或頻率分布情況，宜選擇直方圖;

　　(4)資料是相互獨立的，目的是用直條的長短比較數(shù)值的大小，選用直條圖;

　　(5)事物內(nèi)部各部分的百分構(gòu)成比資料，目的是用面積大小表達各部分所占的比重大小，則應(yīng)選擇圓形圖或百分直條圖;

　　(6)雙變量連續(xù)性資料，目的是用點的密集程度和趨勢表達兩個變量的相互關(guān)系，選用散點圖。

　　3.制圖通則

　　(1)應(yīng)根據(jù)資料的性質(zhì)和分析目的選擇適當?shù)慕y(tǒng)計圖，以給讀者一個正確、直觀的印象。

　　(2)標題應(yīng)簡明扼要反映統(tǒng)計圖的主要內(nèi)容，必要時可注明時間，地點和單位。統(tǒng)計圖標題一般放在統(tǒng)計圖的正下方。

　　(3)統(tǒng)計圖縱、橫軸應(yīng)有標目和單位。

　　(4)橫坐標(軸)尺度應(yīng)自左向右，縱坐標(軸)尺度應(yīng)自下而上。應(yīng)據(jù)實際問題，合理選擇統(tǒng)計圖形比例。

　　(5)若統(tǒng)計圖中采用不同顏色或線條，表示不同事物或現(xiàn)象時，一般應(yīng)附有圖例說明。

　　(6)為更準確地描述某事物或現(xiàn)象，應(yīng)用統(tǒng)計圖時，多附有相應(yīng)的統(tǒng)計表。

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　　第50題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點4：心理治療的常用方法;

　　1.精神分析的常用方法

　　(1)自由聯(lián)想：是精神分析的基本手段。治療者要求病人毫無保留地訴說他想要說的一切，甚至是自認為荒謬、離奇、不好意思講的想法。

　　(2)移情：病人可能將治療者看成是過去與其心理沖突有關(guān)的某一人物，將自己對某人的體驗、態(tài)度、幻想等有關(guān)的情感不自覺地轉(zhuǎn)移到治療者身上，從而有機會重新“經(jīng)歷”往日的情感，這就是移情。移情分正移情和負移情，正移情中，患者戀慕治療者，希望得到愛和感情的滿足;在負移情中，患者把治療者看成討厭、可恨的父母或其他形象，并發(fā)泄情緒。治療師利用移情，切忌感情用事。治療師也同樣會出現(xiàn)移情，稱為反移情，治療師必須十分清醒地把握住對來訪者的職業(yè)性關(guān)心和個人情感卷入的界限。

　　(3)阻抗：在自由聯(lián)想過程中病人在談到某些關(guān)鍵問題時所表現(xiàn)出來的自由聯(lián)想困難。

　　(4)釋夢：夢的內(nèi)容能反映人們的潛意識，可以通過對夢的分析間接了解病人的深層次心理真諦。使以“夢”的形式反映的潛意識內(nèi)容得到展現(xiàn)。

　　(5)解釋：精神分析師對病人的一些心理實質(zhì)問題，如他所說的話的無意識含義進行解釋或引導(dǎo)，幫助患者將無意識沖突的內(nèi)容帶人意識層面加以理解。

　　(6)疏泄：讓病人自由地表達被壓抑的情緒，特別是過去強烈的情感體驗。

　　2.行為主義治療的常用方法

　　根據(jù)學習理論和條件反射的原理，對患者行為進行訓練，以矯正適應(yīng)不良行為的一類心理治療方法。最常用的有暴露療法、系統(tǒng)脫敏法、厭惡療法、自我控制療法等。適應(yīng)證是：神經(jīng)癥、人格障礙的不良行為、藥物和酒精依賴、其他不良習慣等。

　　(1)系統(tǒng)脫敏法：治療師幫助患者建立與不良行為反應(yīng)相對抗的松弛條件反射，然后在接觸引起這種行為的條件刺激中，將習得的放松狀態(tài)用于抑制焦慮反應(yīng)，使不良行為逐漸消退(脫敏)，最終矯正不良行為。系統(tǒng)脫敏法包括放松訓練、制定焦慮等級表及脫敏治療。主要適應(yīng)證為恐怖、焦慮、強迫癥等神經(jīng)癥。

　　(2)滿灌療法：讓病人面對(或通過想象)能產(chǎn)生強烈焦慮的環(huán)境，并保持一段時間，不允許病人逃避，由于焦慮過程有開始、高峰和下降的波動變化過程，最后可消除焦慮并最終預(yù)防條件性回避行為的發(fā)生。對患有嚴重心血管疾病、哮喘、潰瘍病的病人慎用。

　　(3)厭惡療法：在某一特殊行為反應(yīng)之后緊接著給予一厭惡刺激，最終會抑制和消除此行為，病人出現(xiàn)不良行為時，就給予電擊、催吐等痛苦的刺激，形成條件反向，產(chǎn)生厭惡感。適用于治療藥癮、性變態(tài)和酒精依賴等。

　　(4)正強化和消退法：如果在行為之后得到獎賞，這種行為在同樣的環(huán)境條件下就會持續(xù)和反復(fù)出現(xiàn)，屬于正強化法。如果對行為不采取任何強化措施，這種行為發(fā)生頻率下降，即消退法。適用于治療飲食障礙、獲得性不良行為和精神發(fā)育不會病人的異常行為等。

　　(5)示范法：向某個個體呈現(xiàn)一定的行為榜樣，通過觀察他人的行為和行為后果進行模仿學習的行為療法。

　　(6)放松訓練法：按一定的練習程序，學習有意識地控制或調(diào)節(jié)自身的心理生理活動，以達到降低機體喚醒水平，調(diào)整那些因緊張刺激而紊亂了的功能。

　　(7)生物反饋治療：借助于生物反饋儀、使病人了解自身的血壓、心率、腦電波等生理指標;經(jīng)過反復(fù)訓練，學會控制自己的內(nèi)臟活動，從而幫助緩解某些心理障礙和軀體疾病的癥狀。生物反饋對治療焦慮緊張、恐懼、強迫等心理障礙以及高血壓、冠心病、哮喘、中風后遺癥等軀體疾病有明顯療效。

　　(8)自信和社交技巧訓練：前者是訓練如何恰當?shù)嘏c人交往，方法有角色示范、脫敏和正強化。后者是進行社會技能方面的系統(tǒng)訓練，克服害羞等，方法有指導(dǎo)、角色示范和心理支持等。

　　(9)行為輔助工具：用設(shè)備使病人在自然環(huán)境下學習新的適應(yīng)性行為，如用儀器治療口吃。

　　3.人本主義療法的特點

　　旨在向患者提供重新開始成長過程的新經(jīng)驗。羅杰斯創(chuàng)立的”患者中心療法“中，將醫(yī)患關(guān)系視為改變和成長的最重要的治療因素。醫(yī)生應(yīng)具備的三種成功的態(tài)度是：

　　(1)以患者為中心：動員患者內(nèi)在的自我實現(xiàn)潛力，使病人有能力進行合理的選擇和治療他們自己。治療者的責任是創(chuàng)造一種良好的氣氛，使病人感到溫暖，不受壓抑，受到充分理解。

　　(2)把心理治療看成一個轉(zhuǎn)變過程：心理治療主要是調(diào)整自我的結(jié)構(gòu)和功能的學習過程。治療者如同一個伙伴，幫助病人消除不理解和困惑，產(chǎn)生一種新的體驗方式，而放棄舊的自我形象。

　　(3)非指令性治療的技巧：反對操縱和支配病人，避免代替病人作決定，不提出需要矯正的問題，從而強化病人的言語表達，激發(fā)病人的情感，使病人進一步暴露自己，并隨之產(chǎn)生批判性的自我知覺。

　　第51題

　　試題答案：A

　　第52題

　　試題答案：E

　　第53題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆考點5：貧血的治療原則、輸血指征及注意事項;

　　1.治療原則

　　貧血性疾病的治療分為“對癥”和“對因”兩類。對癥治療的目的是減輕重度血細胞減少對患者致命的影響，同時為對因治療發(fā)揮作用贏得時間。對因治療是針對貧血發(fā)病機制的治療。如缺鐵性貧血補鐵及治療引起缺鐵的原發(fā)病;巨幼細胞貧血補充葉酸或維生素B12;溶血性貧血采用糖皮質(zhì)激素或脾切除術(shù);遺傳性球形紅細胞增多癥脾切除有肯定療效;造血干細胞質(zhì)的異常造成的貧血采用干細胞移植;再生障礙性貧血采用抗淋巴(胸腺)細胞球蛋白、環(huán)孢素及造血正調(diào)控因子(如雄激素、G-CSF、GM-CSF、EPO等);免疫相關(guān)性貧血采用免疫抑制劑。

　　2.輸血指征及注意事項

　　(1)重度貧血患者、老年或合并心肺功能不全的貧血患者應(yīng)輸紅細胞，改善體內(nèi)缺氧狀態(tài)。

　　(2)急性大量失血患者應(yīng)及時輸全血或紅細胞及血漿，迅速恢復(fù)血容量并糾正貧血。

　　(3)對貧血合并出血者，應(yīng)根據(jù)出血機制的不同采取相應(yīng)的止血治療。如①重度血小板減少應(yīng)輸血小板;②肝功能異常應(yīng)補充肝源性凝血因子;③消化性潰瘍應(yīng)給予制酸、抗菌和保護胃粘膜治療;④彌散性血管內(nèi)凝血應(yīng)糾正凝血機制障礙等。

　　(4)對貧血合并感染者，應(yīng)酌情予以抗感染治療。

　　(5)對貧血合并其他臟器功能不全者，應(yīng)予以不同的支持治療。

　　(6)先天性溶血性貧血多次輸血并發(fā)血色病者應(yīng)予以去鐵治療。

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編輯推薦：

　　第54題

　　試題答案：E

　　第55題

　　試題答案：B

　　第56題

　　試題答案：E

　　第57題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點13：腎綜合征出血熱的治療及預(yù)防;

　　1.治療

　　治療原則是：“三早一就”，即早期發(fā)現(xiàn)、早期休息、早期治療和就近治療。

　　發(fā)熱期要控制感染，減輕外滲，改善中毒癥狀和預(yù)防DIC。

　　應(yīng)在流行性出血熱發(fā)熱早期使用抗病毒治療用利巴韋林最有效。

　　低血壓休克期首先應(yīng)盡快擴容，糾正酸堿平衡紊亂，絕大多數(shù)病人休克均可糾正，否則可考慮應(yīng)用多巴胺，但不主張早用，血壓降低的程度和補液1500ml均不作為血管活性物質(zhì)應(yīng)用的指征。

　　少尿期治療原則為“穩(wěn)、促、導(dǎo)、透”，即穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，促進利尿、導(dǎo)瀉和透析治療。避免高蛋白飲食。

　　導(dǎo)瀉作為治療腎綜合征出血熱的有效措施之一，在無透析條件下或基層單位可用于預(yù)防高血容量綜合征和高血鉀。但有消化道出血者不能導(dǎo)瀉，多尿期不必要導(dǎo)瀉，少尿第2天不急于導(dǎo)瀉，利尿效果不好是疾病本身的原因不作為導(dǎo)瀉的原因。把好三關(guān)(休克、少尿及出血關(guān))對減輕病情、縮短病程和降低病死率具有重要意義。

　　在少尿期時間過長，體內(nèi)代謝產(chǎn)物不能排除，導(dǎo)致一系列病理生理變化，應(yīng)用人工腎透析治療是一個有效的措施，其目的可包括去除尿素氮、糾正電解質(zhì)紊亂、降低血容量、預(yù)防肺水腫的發(fā)生。人工腎不能改善腎臟本身的功能，只是替代腎臟功能，有待腎臟本身功能恢復(fù)。

　　2.預(yù)防

　　檢測疫情、防鼠滅鼠，做好食品衛(wèi)生和個人衛(wèi)生，我國已經(jīng)研制出疫苗，并推廣應(yīng)用，已作為腎綜合征出血熱的主要預(yù)防措施。

　　☆☆☆☆☆考點10：腎綜合征出血熱的發(fā)病機制;

　　HFRSV對人體具有泛嗜性，引起多臟器損傷。HFRSV對機體有直接損傷作用，免疫復(fù)合物引起的損傷(Ⅲ型變態(tài)反應(yīng))是本病血管和腎臟損傷的原因。細胞毒性T細胞介導(dǎo)的細胞損傷(Ⅳ型變態(tài)反應(yīng))也可引起腎小管損傷。Ⅰ和Ⅱ變態(tài)反應(yīng)在流行性出血熱發(fā)病機制種的作用尚不清楚。此外，EHFV活化巨噬細胞和T細胞釋放細胞因子和介質(zhì)在發(fā)病中也起一定作用。

　　1.休克的機制

　　本病病程3～7天出現(xiàn)的低血壓休克稱為原發(fā)性休克，少尿期以后發(fā)生的休克為繼發(fā)性休克。原發(fā)性休克主要原因是血管通透性增加，血漿外滲，血容量下降。此外血漿外滲使血液濃縮，血液粘度升高和DIC發(fā)生，使血液循環(huán)淤滯，進一步降低血容量。繼發(fā)性休克主要是大出血、繼發(fā)感染和多尿期水電解質(zhì)補充不足，導(dǎo)致血容量不足。

　　2.出血的機制

　　本病出血原因可能在不同時期有不同因素，發(fā)熱期出血是由于血管壁受損和血小板減少所致，后者可能與修補血管的消耗及骨髓巨核細胞成熟障礙有關(guān)。休克期以后的出血加重，主要由于DIC所導(dǎo)致的消耗性凝血障礙，繼發(fā)性纖溶亢進和內(nèi)臟微血栓形成等。發(fā)病早期血中游離肝素增加，急性腎衰時尿毒癥影響血小板功能也是出血的重要原因。

　　3.少尿的機制

　　本病的腎臟損害與一般急性腎小管壞死相同，主要由于腎小球濾過率下降，腎小管回吸收功能受損，腎小球濾過率下降可能與腎內(nèi)腎素增加有關(guān)。DIC 或抗原抗體復(fù)合物沉積等導(dǎo)致腎小球中微血栓形成亦為少尿的原因。由于缺血、腎小管變性、壞死、間質(zhì)水腫，致使腎小管被壓及受阻，也為導(dǎo)致少尿原因之一。

　　第58題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點6：細菌性痢疾的鑒別診斷;

　　1.急性菌痢主要和急性阿米巴痢疾鑒別如下表：

　　2.中毒性菌痢應(yīng)與下列病癥相鑒別

　　(1)高熱驚厥：此癥多見嬰幼兒，既往多有高熱驚厥且反復(fù)發(fā)作史，?？蓪ふ页鲆鸶邿狍@厥的病因及誘發(fā)因素。一經(jīng)退熱處理后驚厥即隨之消退。

　　(2)中毒性肺炎：此種肺炎病前多有受涼史，多伴感染性休克，有肺炎癥狀與體征，出現(xiàn)較早，胸部X光片提示肺部感染證據(jù)。無典型腸道感染的臨床表現(xiàn)。糞便(包括肛試)檢查無特殊發(fā)現(xiàn)。

　　(3)流行性乙型腦炎(簡稱乙腦)：夏秋季節(jié)發(fā)生的中毒性菌痢需同乙腦相鑒別。乙腦的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)有個過程，極重型亦需2～3天，較中毒性菌痢為晚。糞便(包括肛試與灌腸)鏡檢無異常;細菌培養(yǎng)陰性。腦脊液檢查呈病毒性腦膜炎改變;乙腦病毒特異性抗體IgM陽性有診斷價值。

　　第59題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點3：腸阿米巴病實驗室檢查、鑒別診斷及病原治療;

　　1.實驗室檢查

　　(1)臨床表現(xiàn)：起病緩慢，癥狀較輕，腹瀉次數(shù)少，暗紅色呈醬樣糞便等應(yīng)考慮本病。

　　(2)糞便檢查：顯微鏡下檢出溶組織內(nèi)阿米巴為確診重要依據(jù)。血性粘液稀便易找到滋養(yǎng)體、糞質(zhì)部分易找到包囊。

　　(3)乙狀結(jié)腸鏡檢查：可見大小不等的散在潛形潰瘍、邊緣略隆起、紅暈、潰瘍間粘膜大多正常。自潰瘍面刮取標本鏡檢，發(fā)現(xiàn)病原體機會較多。

　　(4)X線鋇劑灌腸檢查：對腸道狹窄、阿米巴瘤有一定價值。

　　(5)血清學檢查：可用阿米巴純抗原檢測特異性抗體，當體內(nèi)有侵襲性病變時方形成抗體，包囊攜帶者抗體檢測為陰性。

　　2.鑒別診斷

　　本病應(yīng)與細菌性痢疾(急性菌痢主要和急性阿米巴痢疾鑒別見細菌性痢疾)。日本血吸蟲病、蘭氏賈第鞭毛蟲病、腸結(jié)核、非特異性潰瘍性結(jié)腸炎相鑒別。阿米巴肝膿腫應(yīng)與膈下膿腫、原發(fā)性肝癌鑒別。

　　3.病原治療

　　甲硝唑(滅滴靈)等抗生素。

　　阿米巴肝膿腫的外科手術(shù)適應(yīng)證為：①抗阿米巴藥物治療及穿刺引流失敗者;②膿腫部位特殊，貼近肝門、大血管或位置過深(>8cm)者;③ 膿腫穿破進大腹腔或鄰近內(nèi)臟而引流不暢者;④膿腫繼發(fā)細菌感染，藥物治療不能控制者;⑤多發(fā)膿腫穿刺引流困難或失敗者;⑥左葉膿腫易向心包穿破，穿刺易污染腹腔，可考慮手術(shù)治療。

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編輯推薦：

　　第60題

　　試題答案：E

　　第61題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆考點5：術(shù)后不適的處理;

　　1.疼痛

　　麻醉消失后，即有切口疼痛，24小時內(nèi)最劇烈，2～3天后疼痛明顯減輕。小手術(shù)后，口服止痛片或可待因片;大手術(shù)后1～2天內(nèi)，常需用度冷丁肌肉或皮下注射止痛(嬰兒禁用)，必要時，間隔4～6小時重復(fù)使用。

　　2.發(fā)熱

　　是手術(shù)后最常見的癥狀，體溫變化幅度在0.5～1.0℃，屬正常范圍，超過1℃者，應(yīng)予重視，注意尋找原因。手術(shù)后24小時內(nèi)發(fā)熱，常為代謝性或內(nèi)分泌異常、低血壓、肺不張和輸血反應(yīng);術(shù)后3～6日的發(fā)熱，要警惕感染的可能，應(yīng)用塑料導(dǎo)管輸液所致的靜脈炎、留置導(dǎo)尿管并發(fā)的尿路感染、手術(shù)切口感染和肺部感染是常見的原因。如果發(fā)熱持續(xù)不退或體溫恢復(fù)正常后又升高者，則要注意更嚴重的并發(fā)癥的發(fā)生，如腹腔內(nèi)手術(shù)后的殘余膿腫等。對發(fā)熱的處理，要在明確診斷的前提下，做針對性處理。

　　3.惡心、嘔吐

　　常為麻醉反應(yīng)所致，麻醉作用消失后即可停止。其他原因可有顱內(nèi)壓增高、糖尿病酸中毒、低鉀、低鈉及尿毒癥等。腹部手術(shù)后反復(fù)嘔吐，有可能是急性胃擴張或腸梗阻。要根據(jù)不同原因進行治療。如一時原因不明，可以給阿托品、奮乃靜或氯丙嗪等治療。

　　4.腹脹

　　手術(shù)后腹脹一般是胃腸道功能受抑制、腸腔內(nèi)積氣過多所致。胃腸道功能恢復(fù)、肛門排氣后可自行緩解。術(shù)后數(shù)日仍有腹脹不排氣、無腸鳴音或減弱，可能是腸麻痹所致;如腹脹伴有陣發(fā)性絞痛、腸鳴音亢進，甚或聞及氣過水聲，多是腸粘連或其他原因所致的機械性腸梗阻。處理時，可用持續(xù)性胃腸減壓、放置肛管、高滲鹽水灌腸等。有時需手術(shù)治療。如為非胃腸道手術(shù)者，可以給新期的明肌肉注射。

　　5.呃逆

　　術(shù)后呃逆多是暫時性的，有時可為頑固性的，因神經(jīng)中樞或膈肌受刺激引起。處理方法：術(shù)后早期發(fā)生者，可壓迫眶上緣、短時間吸入二氧化碳、抽吸胃內(nèi)積氣及積液、給以安眠鎮(zhèn)靜藥物或解痙藥。如為上腹部手術(shù)后出現(xiàn)頑固性呃逆，應(yīng)警惕膈下感染的可能。如未查明原因且一般措施又無效，可作頸部神經(jīng)封閉治療。

　　6.尿潴留

　　較多見。全麻或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉時排尿反射受抑制、切口疼痛引起膀胱和后尿道括約肌反射性痙攣以及病人不習慣床上排尿所致。處理：凡是術(shù)后6～8 小時尚未排尿，就應(yīng)及時處理。首先安定病人情緒，如無禁忌，可協(xié)助病人坐于床沿或立起排尿;下腹部熱敷、用止痛藥解除切口疼痛或用氨甲酰膽堿等，都能使病人自行排尿。如一般方法使用后仍不能排尿時，可行導(dǎo)尿術(shù)，如導(dǎo)出的尿液量500ml以上，應(yīng)留導(dǎo)尿管1～2天，有利于膀胱功能的恢復(fù)。

　　第62題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆考點4：癤;

　　癤是一個毛囊及其所屬皮脂腺的急性化膿性感染，常擴展到皮下組織。

　　1.病因與臨床表現(xiàn)

　　致病菌大多為金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。通常存在于皮膚的毛囊和皮脂腺中，當全身或局部抵抗力降低時，局部皮膚不清潔，經(jīng)常受摩擦和刺激，可導(dǎo)致癤的發(fā)生。好發(fā)于頸、頭、面、背、腋、腹股溝、會陰、小腿等部位。起初，皮膚局部出現(xiàn)紅、腫、痛的小結(jié)節(jié)，以后逐漸腫大，呈錐形隆起。數(shù)日后結(jié)節(jié)中央組織壞死而變軟出現(xiàn)黃白色小膿栓;紅、腫范圍擴大。再數(shù)日后，膿栓脫落，排出膿液，炎癥逐漸消退而愈。一般無明顯的全身癥狀。全身抵抗力減弱時，可出現(xiàn)不適、畏寒、發(fā)熱、頭痛和畏食等癥狀。面部，特別是上唇和鼻部周圍的癤，處理不當可引起顱內(nèi)感染，出現(xiàn)侵及眼部及其周圍的進行性紅腫硬結(jié)與疼痛，并伴有寒戰(zhàn)、高熱甚至昏迷。多個癤同時或反復(fù)發(fā)生稱為癤病，常見于糖尿病病人與營養(yǎng)不良的小兒。

　　2.治療

　　處于炎癥結(jié)節(jié)狀態(tài)的癤可用熱敷或物理療法，也可外敷魚石脂軟膏、金黃膏等。出現(xiàn)膿頭時可涂石炭或碘酊。有波動時，應(yīng)及早切開引流。對面部癤和未成熟的癤不應(yīng)任意擠壓。有全身癥狀的癤、癤病和面部癤應(yīng)給與抗菌藥物并注意休息。

　　第63題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點3：骨折的并發(fā)癥;

　　1.骨折的早期并發(fā)癥

　　(1)休克

　　(2)內(nèi)臟損傷：肺損傷，肝、脾破裂，膀胱、尿道、直腸損傷等。

　　(3)重要動脈損傷：伸直型肱骨髁上骨折的近折端可能傷及肱動脈，股骨髁上骨折的遠折端可能傷及動脈，脛骨上段骨折可能傷及脛前或脛后動脈，或該兩動脈的腘動脈的分支處。

　　(4)脊髓損傷：是脊柱骨折、脫位常見的嚴重并發(fā)癥。如頸段如胸、腰段骨折脫位，出現(xiàn)損傷平面以下的截癱。

　　(5)周圍神經(jīng)損傷：如上肢骨折可能損傷橈神經(jīng)、正中神經(jīng)和尺神經(jīng)。腓骨頸骨折時，經(jīng)常同時造成腓總神經(jīng)損傷。

　　(6)脂肪栓塞：在成人，由于骨折處髓腔內(nèi)血腫張力過大，骨髓被破壞，脂肪滴進入破裂的靜脈竇內(nèi)，可以引起肺、腦脂肪栓塞等。也有人認為由于創(chuàng)傷的應(yīng)激作用，使正常血液中乳糜微粒失去乳化穩(wěn)定性，結(jié)成直徑達10～20μm的脂肪球而成為栓子，阻塞肺毛細血管。

　　(7)骨筋膜室綜合征：由于骨折的血腫和組織水腫，使其室內(nèi)內(nèi)容物體積增加或包扎過緊，局部壓迫使筋膜室容積過小，老師致骨筋膜室內(nèi)壓力增高所致。由于缺血時間、程度不同，而表現(xiàn)為：

　?、贋l臨缺血性肌攣縮─缺血早期：及時處理恢復(fù)血供，可不留后果;

　?、谌毖怨砷L攣縮─較短時間而程度較重的不完全缺血：即使恢復(fù)血供，也要嚴重影響肢體功能;

　?、蹓木药V泛長時間完全缺血：大量肌肉壞死，常需截肢。由于大量毒素進入血循環(huán)，可導(dǎo)致休克和急性腎衰竭等。

　　2.骨折的晚期并發(fā)癥

　　(1)墜積性肺炎：長期臥床可發(fā)生老年病人多見。

　　(2)褥瘡：截癱和嚴重外傷的病人，長期臥床，局部長期受壓造成軟組織血液供應(yīng)障礙，易形成褥瘡。

　　(3)損傷性骨化(骨化性肌炎)：關(guān)節(jié)扭傷、脫位及關(guān)節(jié)附近的骨折，在關(guān)節(jié)附近軟組織內(nèi)可有廣泛骨化。

　　(4)感染：開放性骨折有發(fā)生化膿性感染和厭氧性感染的可能。

　　(5)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎：關(guān)節(jié)內(nèi)骨折未準確復(fù)位，畸形愈合后，造成關(guān)節(jié)面不平整，可引起疼痛、腫脹等癥狀體征。

　　(6)關(guān)節(jié)僵硬：是骨折和關(guān)節(jié)損傷最為常見的并發(fā)癥。

　　(7)缺血性骨壞死：常見的有股骨頸骨折后股骨頭缺血性壞死。

　　(8)缺血性肌攣縮：是骨折的嚴重并發(fā)癥，是骨盤膜室綜合征處理不當?shù)膰乐睾蠊?/p>

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編輯推薦：

　　第64題

　　試題答案：C

　　第65題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點7：脊柱結(jié)核;

　　脊柱結(jié)核在全身骨與關(guān)節(jié)結(jié)核中發(fā)病率最高，其中椎體結(jié)核占絕大多數(shù)。在整個脊柱中，腰椎結(jié)核發(fā)病率最高，胸椎其次，胸椎段占第三位，頸椎和骶骨椎發(fā)病最少。

　　1.臨床表現(xiàn)

　　(1)發(fā)病緩慢，常有低熱、脈快、食欲不振、消瘦盜汗、乏力等全身反應(yīng)。

　　(2)疼痛：一般是最先出現(xiàn)的癥狀，可以局限于背部或沿脊神經(jīng)放射，勞累后加重，休息后減輕，夜間痛不明顯。有些胸腰段病變的患者可主訴腰骶段疼痛，若不仔細檢查容易漏診。

　　(3)病變部位有壓痛及叩痛。

　　(4)活動受限和畸形：可有拾物試驗陽性;腰肌痙攣、僵直、生理前凸消失。畸形以脊柱后凸最常見，系體重壓迫病椎造成病理性楔狀壓縮骨折所致。

　　2.影像學檢查

　　X線早期可出現(xiàn)椎體上緣或下緣的骨質(zhì)破壞，椎間盤受到破壞后可出現(xiàn)椎間隙邊寨，并且X線片可顯示椎旁膿腫。如頸椎結(jié)核形成咽后壁膿腫時，在側(cè)位 X線片上可見氣管受壓前移;胸椎結(jié)核合并膿腫時，見椎旁膿腫陰影;腰椎結(jié)核合并膿腫時，可見到腰大肌膿腫陰影。CT對腰大肌膿腫有獨特的診斷價值。MRI 具有早期診斷價值。

　　3.治療

　　(1)非手術(shù)療法：既是無手術(shù)指征的病人的主要治療手段，也是需手術(shù)治療病人必不可少術(shù)前準備和術(shù)后治療的方法。非手術(shù)療法包括全身支持療法，應(yīng)有抗結(jié)核藥物和局部制動。病人需要長期臥硬板床休息，或用石膏背心或支具固定3個月以上，可在醫(yī)師指導(dǎo)下定時起床活動。

　　(2)手術(shù)療法：對有手術(shù)指征的病人，盡可能徹底清除病變組織，包括膿腫死骨及壞死的椎間盤，清除對脊髓的壓迫因素。但術(shù)前必需使用抗結(jié)核治療3周以上，術(shù)后還需繼續(xù)抗結(jié)核治療6個月以上及全身支持療法。手術(shù)類型有3種：①切開排膿;②病灶清除術(shù);③矯形手術(shù)。

　　第66題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點2：小腦幕切跡疝;

　　1.解剖學基礎(chǔ)

　　當由于某種或某些原因?qū)е乱粋?cè)幕上腔壓力超過幕下腔壓力達到一定程度時，顳葉內(nèi)側(cè)面海馬和鉤回在壓力差的驅(qū)使下嵌入到中腦和小腦幕切跡之間的間隙內(nèi)，壓迫切跡內(nèi)的中腦、動眼神經(jīng)、大腦后動脈和中腦老師水管，由此產(chǎn)生一系列臨床癥狀、體征和后果，稱之為小腦幕切跡疝，或顳葉鉤回疝。

　　大腦腳下位于中腦腹側(cè)面，主要由錐體束組成。此束由大腦中央前回的大椎體細胞發(fā)出纖維經(jīng)內(nèi)囊下行至腦干的腹側(cè)，大部分纖維在延髓的錐體交叉至對側(cè)，支配對側(cè)的肢體隨意運動。動眼神經(jīng)支配眼內(nèi)肌(瞳孔括約肌司瞳孔收縮)和眼外肌(除外直肌和上斜肌以外的所有眼外肌)，故小腦幕切跡疝發(fā)生后，壓迫同側(cè)大腦腳和動眼神經(jīng)，造成同側(cè)瞳孔散大、對側(cè)肢體上運動神經(jīng)元癱瘓癥狀和全征。中腦急性受壓，發(fā)生變形、水腫、缺血，甚至出血，腦干內(nèi)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)受損，產(chǎn)生不同程度的意識障礙。中腦老師水管受壓，發(fā)生急性腦積水。大腦后動脈狹窄，其供血區(qū)域發(fā)生梗死。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　小腦幕切跡疝的臨床表現(xiàn)包括在顱內(nèi)壓增高的背景下出現(xiàn)進行性意識障礙、一側(cè)瞳孔先是刺激性縮小，旋即散大，對光反應(yīng)由遲鈍到消失。對側(cè)錐體束征陽性：對側(cè)肢體偏癱，淺反射(腹壁反射、提睪反射)減弱或消失，深反射(膝腱反射)亢進，病理反射出現(xiàn)(Babinski等反射)。

　　(1)顱內(nèi)壓增高：劇烈頭痛、頻繁嘔吐。

　　(2)意識障礙：顱內(nèi)壓增高失代償以后，病人意識進行性，安靜轉(zhuǎn)為煩躁不安，進而轉(zhuǎn)為嗑睡、淺昏迷，晚期出現(xiàn)深昏迷。

　　(3)瞳孔改變：瞳孔兩側(cè)不等大。患側(cè)先是對光反應(yīng)遲鈍，一過性縮小(最初動眼神經(jīng)受到刺激)，旋即麻痹而表現(xiàn)為對光反應(yīng)消失，瞳孔散大，此外，還有患側(cè)上瞼下垂、眼球外斜。如腦疝繼續(xù)發(fā)展，最終雙側(cè)瞳孔散大，對光反應(yīng)消失。

　　(4)肢體運動障礙：多數(shù)發(fā)生在對側(cè)。肢體自主活動減少或消失，出現(xiàn)上運動神經(jīng)元癱瘓的體征：對側(cè)肌力減退，肌張力增高，腹壁反射消失，膝腱反射亢進和下肢病理反射(Babinski征)出現(xiàn)。晚期癥狀波及雙側(cè)，引起四肢肌力減退，并出現(xiàn)頭頸后仰，四肢伸肌張力過強，軀干背伸，呈角弓反張狀，稱為去大腦強直。這是因為中腦紅核失去大腦的抑制性控制造成的。如中腦的活動度較大時，腦干可因患側(cè)顳葉內(nèi)側(cè)的推擠，對側(cè)大腦腳被壓在銳利的小腦幕游離緣上，出現(xiàn)瞳孔散大側(cè)與肢體上運動神經(jīng)元癱瘓征在同側(cè)的現(xiàn)象。此時腦疝的定側(cè)仍應(yīng)以瞳孔散大側(cè)為準。

　　☆☆☆☆☆考點4：腦疝的急救與處理原則;

　　腦疝是顱內(nèi)壓增高未經(jīng)適當及時治療的最終結(jié)局，故腦疝是在顱內(nèi)壓增高的背景下發(fā)生的，具有顱內(nèi)壓增高的特征。腦疝是顱內(nèi)壓增高失代償?shù)慕Y(jié)果。

　　腦疝是臨床病人的緊急狀態(tài)，必須迅速作出判斷和處理。急救包括應(yīng)用一般治療和專科處理。

　　1.降顱壓措施

　　脫水藥物甘露醇1～2g/kg，20分鐘內(nèi)靜脈注射完畢。

　　2.對于出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭和呼吸驟停病人立即實施氣管插管、控制呼吸等生命支持。

　　3.腦室穿刺并外引流，尤其適用于側(cè)腦室擴大，發(fā)生枕大孔疝時。

　　4.為神經(jīng)外科?？铺幚碜鳒蕚洹?/p>

　　第67題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點3：特殊類型流產(chǎn);

　　1.稽留流產(chǎn)

　　指胚胎或胎兒已死亡滯留官腔內(nèi)尚未自然排出者。胚胎或胎兒死亡后子宮不再增大反而縮小，早孕反應(yīng)消失，胎動消失。婦科檢查宮頸口未開，子宮較停經(jīng)周數(shù)小，質(zhì)地不軟，未聞及胎心。

　　2.習慣性流產(chǎn)

　　連續(xù)自然流產(chǎn)3次或以上者稱為習慣性流產(chǎn)。每次流產(chǎn)多發(fā)生于同一妊娠月份，其臨床經(jīng)過與一般流產(chǎn)相同。早期流產(chǎn)常見原因為胚胎染色體異常、免疫因素異常、黃體功能不足、甲狀腺功能低下。晚期流產(chǎn)常見原因為子宮畸形或發(fā)育不良、宮頸內(nèi)口松弛、子宮肌瘤等。

　　3.流產(chǎn)感染

　　流產(chǎn)過程中，若陰道流血時間長，有組織殘留于宮腔內(nèi)或非法墮胎等，有可能引起官腔感染，嚴重時感染可擴展到盆腔、腹腔甚至全身，并發(fā)盆腔炎、腹膜炎、敗血癥及感染性休克等，稱流產(chǎn)感染。

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編輯推薦：

　　第68題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆考點6：羊水栓塞的定義及相關(guān)因素;

　　1.定義

　　在分娩過程中，羊水進入母體血循環(huán)引起肺栓塞、休克和DIC等一系列嚴重癥狀的綜合征稱羊水栓塞，是極嚴重的分娩并發(fā)癥，發(fā)生在足月分娩的死亡率高達70%～80%，也可發(fā)生在中期妊娠流產(chǎn)，極少造成產(chǎn)婦死亡。

　　2.相關(guān)因素

　　羊水栓塞是由羊水中的有形物質(zhì)(胎兒毳毛、角化上皮、胎脂、胎糞)進入母體血循環(huán)引起，與以下因素有關(guān)：

　　(1)子宮收縮過強(包括縮宮素使用不當)，致使羊膜腔內(nèi)壓力增高;

　　(2)宮頸或子宮損傷處有開放的靜脈或血竇存在;

　　(3)當胎膜破裂后羊水由開放血管或血竇進入母體血循環(huán)導(dǎo)致本病發(fā)生;

　　(4)宮頸撕傷、子宮破裂、前置胎盤、胎盤早剝或剖宮產(chǎn)術(shù)中羊水通過病理性開放的子宮血竇進入母體血循環(huán);

　　(5)羊膜腔穿刺及鉗刮術(shù)時子宮壁損傷處靜脈竇亦可成為羊水進入母體的通道。

　　綜上所述，過強宮縮、急產(chǎn)、羊膜腔壓力高是羊水栓塞發(fā)生的主要原因;胎膜早破、前置胎盤、胎盤早剝、子宮破裂、剖宮產(chǎn)術(shù)中生理、病理性血竇開放是其發(fā)生的誘因。

　　☆☆☆☆考點9：羊水栓塞的處理;

　　一旦出現(xiàn)羊水栓塞的臨床表現(xiàn)，應(yīng)立即進行搶救。重點是針對過敏和急性肺動脈高壓所致低氧血癥及呼吸循環(huán)功能衰竭、預(yù)防DIC及腎功能衰竭。

　　1.解除肺動脈高壓，改善低氧血癥

　　(1)供氧：保持呼吸道通暢，立即行面罩給氧，或氣管插管正壓給氧，必要時行氣管切開。

　　(2)解痙藥物應(yīng)用：緩解肺動脈高壓，改善肺血流灌注，預(yù)防右心衰竭所致的呼吸循環(huán)衰竭。鹽酸罌粟堿，為解除肺動脈高壓首選藥物。阿托品，心率快者不宜使用?？勺钄嗝宰呱窠?jīng)反射所引起的肺血管痙攣及支氣管痙攣，與罌粟堿聯(lián)合應(yīng)用效果更好。氨茶堿可擴張冠狀動脈及支氣管平滑肌。酚妥拉明為腎上腺素能抑制劑，有解除肺血管痙攣，降低肺動脈阻力，消除肺動脈高壓的作用。

　　2.抗過敏，抗休克

　　(1)抗過敏：早期使用大劑量糖皮質(zhì)激素，可抗過敏，解痙，穩(wěn)定溶酶體，保護細胞。

　　(2)抗休克：急性羊水栓塞初期多因過敏，左心排出量驟降而發(fā)生休克;后期則多因凝血功能障礙所致大量子宮出血而發(fā)生休克。補充血容量：擴容可用右旋糖酐;并應(yīng)補充新鮮血液和血漿。搶救過程中應(yīng)作中心靜脈壓測定(CVP)，了解心臟負荷狀況，指導(dǎo)輸液量及速度。

　　(3)適當應(yīng)用升壓藥物：休克時可選用多巴胺或選用間羥胺可根據(jù)休克時血壓情況調(diào)整速度。

　　(4)糾正酸中毒：應(yīng)作血氧分析及血清電解質(zhì)測定，若有酸中毒可用5%碳酸氫鈉，并及時糾正電解質(zhì)紊亂。

　　(5)預(yù)防糾正心衰：脈快者可應(yīng)用冠狀動脈擴張劑，并應(yīng)考慮較早應(yīng)用強心劑。

　　3.防治DIC

　　盡早應(yīng)用抗凝劑是控制DIC發(fā)展的關(guān)鍵;產(chǎn)后羊水栓塞及DIC后期繼發(fā)性纖溶亢進時，則以補充凝血因子，改善微循環(huán)，糾正休克及抗纖溶藥物治療為主。肝素鈉、抗血小板凝集藥物、補充凝血因子(輸新鮮血或血漿、纖維蛋白原等)、抗纖溶藥物。

　　4.預(yù)防腎功能衰竭、預(yù)防感染

　　注意尿量，當血容量補足后若仍少尿，可用呋塞米20～40mg靜脈注射，或甘露醇250ml快速靜脈滴注，擴張腎小球動脈預(yù)防腎衰，并應(yīng)注意檢測電解質(zhì)。應(yīng)選用腎毒性小的廣譜抗生素預(yù)防感染。

　　5.產(chǎn)科處理

　　搶救羊水栓塞產(chǎn)婦時，若在第一產(chǎn)程，應(yīng)行剖宮產(chǎn)終止妊娠去除病因。若在第二產(chǎn)程中發(fā)病，行陰道助產(chǎn)結(jié)束分娩。若發(fā)生產(chǎn)后大出血，積極處理后，短期仍無法止血者可行子宮切除減少胎盤剝離面開放的血竇出血，爭取搶救時機。

　　第69題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點2：不孕癥的檢查與診斷;

　　1.男方檢查

　　詢問既往有無慢性疾病，如結(jié)核、肋腺炎等;了解性生活情況，有無性交困難。除全身檢查外，重點應(yīng)檢查外生殖器有無畸形或病變，尤其是精液的檢查。正常精液量為2～6ml，一般為3～4ml，pH為7.5～7.8，在室溫中放置20分鐘完全液化，精子數(shù)>6000萬/ml，活動數(shù)>60%，異常精子<20%者被認為有正常生育能力。若精子數(shù)為2000萬～6000萬/ml，則生育力差;若少于2000萬/ml，則生育力極差。

　　2.女方檢查

　　(1)詢問病史：結(jié)婚年齡，男方健康狀況，是否兩地分居，性生活情況，是否采用過避孕措施。月經(jīng)史，既往史(有無結(jié)核病，內(nèi)分泌疾病)，家族史(有無精神病、遺傳病)。對繼發(fā)不孕，應(yīng)了解以往流產(chǎn)或分娩經(jīng)過，有無感染等。

　　(2)體格檢查：注意第二性征發(fā)育情況，內(nèi)外生殖器的發(fā)育情況，有無畸形，炎癥、包塊等。X線胸片排除肺結(jié)核，必要時作甲狀腺功能檢查、作蝶鞍X線攝片和血催乳激素測定排除垂體病變，測定尿17酮、17羥及血皮質(zhì)醇排除腎上腺皮質(zhì)疾病。

　　3.女性不孕的特殊檢查

　　(1)卵巢功能檢查：方法有測定基礎(chǔ)體溫;檢查陰道脫落細胞及宮頸粘液;月經(jīng)期前子宮內(nèi)膜活組織檢查;垂體促性腺激素測定等，了解卵巢有無排卵及黃體功能狀態(tài)。

　　(2)輸卵管通暢試驗：常用的有輸卵管通液術(shù)、子宮輸卵管碘油造影及B超下輸卵管通液術(shù)。輸卵管通液術(shù)除可檢查輸卵管是否通暢外，還可分離輕度輸卵管粘連，有一定的治療作用。子宮輸卵管造影可明確阻塞部位和子宮有無畸形，有無子宮粘膜下肌瘤以及子宮內(nèi)膜或輸卵管結(jié)核等病變。

　　(3)性交后精子穿透力試驗：夫婦雙方經(jīng)檢查均未發(fā)現(xiàn)異常時行此試驗。應(yīng)選擇在預(yù)測的排卵期進行，即通過基礎(chǔ)體溫或末次月經(jīng)來推算。在試驗前3 日禁止性交，避免陰道用藥或沖洗。受試者在性交后2～8小時內(nèi)接受檢查。先取陰道后穹窿液檢查有無活動精子，若有活動精子證明性交成功。然后取宮頸粘液，若宮頸粘液拉絲長，放在玻片上干燥后，形成典型羊齒狀結(jié)晶，可以認為試驗時間選擇合適。用長細鉗伸入宮頸管內(nèi)或聚乙烯細導(dǎo)管吸取宮頸粘液，涂于玻片上檢查。若每高倍視野有20個活動精子即為正常。若宮頸有炎癥，粘液粘稠并有白細胞，不適合于作此試驗，需經(jīng)治療后再作。若精子穿過粘液能力差或精子不活動，應(yīng)疑有免疫問題。

　　(4)宮頸粘液、精液相合試驗：試驗選在預(yù)測的排卵期，于玻片上先放1滴新鮮精液，再取宮頸粘液1滴放在精液旁邊，相距2～3mm，輕搖玻片使兩滴液體相互貼近，在光鏡觀察精子穿透能力。若精子能穿過粘液并繼續(xù)向前運行，表示精子活動活力及宮頸粘液性狀正常，提示宮頸粘液中無抗精子抗體。

　　(5)腹腔鏡檢查：適于上述檢查均正常者，仍未受孕。

　　(6)子宮鏡檢查：了解宮腔內(nèi)情況。

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編輯推薦：

　　第70題

　　試題答案：D

　　考點：

　　第一單元醫(yī)療與婦幼保健監(jiān)督管理法規(guī) ☆☆☆☆☆考點3：第三章孕產(chǎn)期保健;

　　第十四條醫(yī)療保健機構(gòu)應(yīng)當為育齡婦女和孕產(chǎn)婦提供孕產(chǎn)期保健服務(wù)。

　　孕產(chǎn)期保健服務(wù)包括下列內(nèi)容：

　　(一)母嬰保健指導(dǎo)：對孕育健康后代以及嚴重遺傳性疾病和碘缺乏病等地方病的發(fā)病原因、治療和預(yù)防方法提供醫(yī)學意見;

　　(二)孕婦、產(chǎn)婦保健：為孕婦、產(chǎn)婦提供衛(wèi)生、營養(yǎng)、心理等方面的咨詢和指導(dǎo)以及產(chǎn)前定期檢查等醫(yī)療保健服務(wù);

　　(三)胎兒保?。簽樘荷L發(fā)育進行監(jiān)護，提供咨詢和醫(yī)學指導(dǎo);

　　(四)新生兒保?。簽樾律鷥荷L發(fā)育、哺乳和護理提供醫(yī)療保健服務(wù)。

　　第十五條對患嚴重疾病或者接觸致畸物質(zhì)，妊娠可能危及孕婦生命安全或者可能嚴重影響孕婦健康和胎兒正常發(fā)育的，醫(yī)療保健機構(gòu)應(yīng)當予以醫(yī)學指導(dǎo)。

　　第十六條醫(yī)師發(fā)現(xiàn)或者懷疑患嚴重遺傳性疾病的育齡夫妻，應(yīng)當提出醫(yī)學意見。育齡夫妻應(yīng)當根據(jù)醫(yī)師的醫(yī)學意見采取相應(yīng)的措施。

　　第十七條經(jīng)產(chǎn)前檢查，醫(yī)師發(fā)現(xiàn)或者懷疑胎兒異常的，應(yīng)當對孕婦進行產(chǎn)前診斷。

　　第十八條經(jīng)產(chǎn)前診斷，有下列情形之一的，醫(yī)師應(yīng)當向夫妻雙方說明情況，并提出終止妊娠的醫(yī)學意見：

　　(一)胎兒患嚴重遺傳性疾病的;

　　(二)胎兒有嚴重缺陷的;

　　(三)因患嚴重疾病，繼續(xù)妊娠可能危及孕婦生命安全或者嚴重危害孕婦健康的。

　　第十九條依照本法規(guī)定施行終止妊娠或者結(jié)扎手術(shù)，應(yīng)當經(jīng)本人同意，并簽署意見。本人無行為能力的，應(yīng)當經(jīng)其監(jiān)護人同意，并簽署意見。

　　依照本法規(guī)定施行終止妊娠或者結(jié)扎手術(shù)的，接受免費服務(wù)。

　　第二十條生育過嚴重缺陷患兒的婦女再次妊娠前，夫妻雙方應(yīng)當?shù)娇h級以上醫(yī)療保健機構(gòu)接受醫(yī)學檢查。

　　第二十一條醫(yī)師和助產(chǎn)人員應(yīng)當嚴格遵守有關(guān)操作規(guī)程，提高助產(chǎn)技術(shù)和服務(wù)質(zhì)量，預(yù)防和減少產(chǎn)傷。

　　第二十二條不能住院分娩的孕婦應(yīng)當由經(jīng)過培訓合格的接生人員實行消毒接生。

　　第二十三條醫(yī)療保健機構(gòu)和從事家庭接生的人員按照國務(wù)院衛(wèi)生行政部門的規(guī)定，出具統(tǒng)一制發(fā)的新生兒出生醫(yī)學證明;有產(chǎn)婦和嬰兒死亡以及新生兒出生缺陷情況的，應(yīng)當向衛(wèi)生行政部門報告。

　　第二十四條醫(yī)療保健機構(gòu)為產(chǎn)婦提供科學育兒、合理營養(yǎng)和母乳喂養(yǎng)的指導(dǎo)。

　　醫(yī)療保健機構(gòu)對嬰兒進行體格檢查和預(yù)防接種，逐步開展新生兒疾病篩查、嬰兒多發(fā)病和常見病防治等醫(yī)療保健服務(wù)。

　　第71題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點2：刺激引起興奮的條件;

　　刺激要引起組織細胞發(fā)生興奮，必須具備以下三個條件，即一定的刺激強度、一定的持續(xù)時間和一定的強度-時間變化率。任何刺激要引起組織興奮，刺激的三個參數(shù)必須達到某一臨界值。這種剛能引起組織發(fā)生興奮的最小刺激稱為閾刺激。小于閾值的刺激稱為閾下刺激。大于閾值的刺激稱為閾上刺激。如果固定刺激的持續(xù)時間和強度-時間變化率，那么引起組織發(fā)生興奮的最小刺激強度稱為閾強度。閾強度是衡量組織興奮性高低的指標之一。

　　第72題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆考點18：動脈血壓的正常值;

　　心室收縮時，主動脈壓急劇升高，在收縮期的中期達到最高值。這時的動脈血壓值稱為收縮壓。心室舒張時，主動脈壓下降，在心舒末期動脈血壓的最低值稱為舒張壓。收縮壓和舒張壓的差值稱為脈搏壓，簡稱脈壓。一個心動周期中每一瞬間動脈血壓的平均值，稱為平均動脈壓。簡略估算，平均動脈壓大約等于舒張壓加1/3脈壓。

　　一般所說的動脈血壓是指主動脈壓。因為在大動脈中血壓降落很小，故通常將在上臂測得的骯動脈壓代表主動脈壓。我國健康青年人在安靜狀態(tài)時的收縮壓為100～120mmHg(13.3-16.0kPa)，舒張壓為60～80mmHg(8.0～10.6kPa)，脈壓為 30～40mmHg(4.0～5.3kPa)，平均動脈壓在100mmHg(13.3kPa)。

　　第73題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆考點6：調(diào)節(jié)蛋白;

　　根據(jù)調(diào)節(jié)蛋白的功能，可將原核調(diào)節(jié)蛋白分為三類：特異因子、阻遏蛋白和激活蛋白。特異因子決定RNA聚合酶對一個或一套啟動序列的特異性識別及結(jié)合能力。例如，大腸桿菌RNA聚合酶全酶中的。因子就是一種典型的特異因子，調(diào)節(jié)全酶與特異啟動序列的結(jié)合。阻遏蛋白可結(jié)合操縱序列。當有阻遏蛋白結(jié)合操縱序列時會阻斷RNA聚合酶與啟動序列的結(jié)合，或阻遏RNA聚合酶的轉(zhuǎn)錄活性，起負性調(diào)節(jié)作用。激活蛋白可結(jié)合啟動序列鄰近的DNA序列，促進RNA聚合酶與啟動序列的結(jié)合，增強RNA聚合酶活性。分解代謝物基因激活蛋白(見原核調(diào)控)就是一種激活蛋白。某些基因在沒有激活蛋白存在時，RNA聚合酶很少或全然不能結(jié)合啟動序列，因此激活蛋白介導(dǎo)正性調(diào)節(jié)。激活蛋白的正性調(diào)節(jié)作用在真核基因表達調(diào)控中具有更普遍的意義。

　　真核基因轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)蛋白又稱轉(zhuǎn)錄(調(diào)節(jié))因子，或反式作用因子。這些反式作用因子由某一基因表達后，通過DNA-蛋白質(zhì)或蛋白質(zhì)-蛋白質(zhì)相互作用控制另一基因的轉(zhuǎn)錄。轉(zhuǎn)錄因子又分為基本轉(zhuǎn)錄因子、增強子結(jié)合因子和轉(zhuǎn)錄抑制因子三類(見真核基因調(diào)控)。

　　☆☆☆☆☆考點10：順式作用元件;

　　它們是轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)因子的結(jié)合位點，包括啟動子、增強子和沉默子。真核基因啟動子是原核啟動序列的同義語。真核啟動子是指RNA聚合酶及轉(zhuǎn)錄起始點周圍的一組轉(zhuǎn)錄控制組件，每個啟動子包括至少一個轉(zhuǎn)錄起始點以及一個以上的功能組件，轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)因子即通過這些機能組件對轉(zhuǎn)錄起始發(fā)揮作用。在這些調(diào)節(jié)組件中最具典型意義的就是TATA盒子，它的共有序列是TATAAA。TATA盒子通常位于轉(zhuǎn)錄起始點上游-25至-30區(qū)域，控制轉(zhuǎn)錄的準確性和頻率。 TATA盒子是基本轉(zhuǎn)錄因子TFⅡD結(jié)合位點;TFⅡD則是RNA聚合酶結(jié)合DNA必不可少的。除TATA盒子外，GC盒子(GGGCGG)和CAAT盒子(GCCAAT)也是很多基因中常見的，它們位于起始點上游-30至-110bp區(qū)域。

　　所謂增強子就是遠離轉(zhuǎn)錄起始點、決定組織特異性表達、增強啟動子轉(zhuǎn)錄活性的特異DNA序列，其發(fā)揮作用的方式與方向、距離無關(guān)。增強子與啟動子非常相似：都是由若干組件組成，有些組件既可在增強子、又可在啟動子出現(xiàn)。從功能方面講，沒有增強子存在，啟動子通常不能表現(xiàn)活性;沒有啟動子，增強子也無法發(fā)揮作用。增強子和啟動子有時分隔很遠，有時連續(xù)或交錯覆蓋。

　　某些基因有負性調(diào)節(jié)元件棗抑制子(沉默子)存在。有些DNA序列既可作為正性、又可作為負性調(diào)節(jié)元件發(fā)揮順式調(diào)節(jié)作用，這取決于不同類型細胞中DNA結(jié)合因子的性質(zhì)。

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編輯推薦：

　　第74題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點11：反式作用因子;

　　反式作用因子又稱轉(zhuǎn)錄因子、轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)因子或轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)蛋白。按功能特性可將轉(zhuǎn)錄因子分為如下3類：

　　1.基本轉(zhuǎn)錄因子--RNA聚合酶Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ各有一組轉(zhuǎn)錄因子，它們是三種RNA聚合酶結(jié)合各自啟動子所必需的。例如，TFⅡ類轉(zhuǎn)錄因子為所有mRNA轉(zhuǎn)錄起動共有，故稱基本轉(zhuǎn)錄因子，包括TFⅡD、TFⅡA、TFⅡB、TFⅡE和TFⅡF等;

　　2.轉(zhuǎn)錄激活因子--凡是通過DNA-蛋白質(zhì)、蛋白質(zhì)-蛋白質(zhì)相互作用起正性轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)作用的因子均屬此范疇。增強子結(jié)合因子就是典型的轉(zhuǎn)錄激活因子?？梢?，這類反式作用因子是某一種或一類基因所特有;

　　3.轉(zhuǎn)錄抑制因子--包括所有通過DNA-蛋白質(zhì)、蛋白質(zhì)-蛋白質(zhì)相互作用產(chǎn)生負性調(diào)節(jié)效應(yīng)的因子。這類因子往往屬某一基因所特有。大多數(shù)轉(zhuǎn)錄因子可被分為不同的功能E，如DNA結(jié)合區(qū)、轉(zhuǎn)錄激活區(qū);有些蛋白質(zhì)因子還具有介導(dǎo)蛋白質(zhì)-蛋白質(zhì)相互作用(包括二聚化、多聚化)的結(jié)構(gòu)區(qū)。激活因子、抑制因子均屬特異轉(zhuǎn)錄因子。

　　順式作用元件與反式作用因子之間的DNA-蛋白質(zhì)相互作用、反式作用因子之間的蛋白質(zhì)-蛋白質(zhì)相互作用是轉(zhuǎn)錄起始復(fù)合物形成過程中重要的反應(yīng)形式。這樣，對于某一確定的基因而言，組織或細胞內(nèi)特異轉(zhuǎn)錄因子的性質(zhì)、表達數(shù)量的多寡或有無即成為調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)錄激活的關(guān)鍵。

　　☆☆☆☆考點3：生長因子;

　　生長因子是一類調(diào)節(jié)細胞生長增殖的多肽類物質(zhì)。生長因子通過與細胞膜上特異性受體結(jié)合發(fā)生促細胞增殖的效應(yīng)。實際上，可將它們看成是一類細胞有絲分裂激素。但與經(jīng)典的多肽類激素不同，生長因子一般不是通過內(nèi)分泌、而主要是旁分泌或自分泌方式起作用。生長因子廣泛存在于機體內(nèi)各種組織，包括成年組織和胚胎組織;許多體外培養(yǎng)的細胞也合成或釋放生長因子;各種生長因子可在細胞周期的不同時相起作用。同一生長因子在促進某些細胞生長的同時，也可能抑制另一些細胞的生長。因此，“生長因子”的確切含義應(yīng)該是細胞生長調(diào)節(jié)因子。

　　生長因子有很多種，如表皮生長因子(EGF)、血小板源生長因子(PDGF)、轉(zhuǎn)化生長因子(TGF)、成纖維細胞生長因子(FGF)、胰島素樣生長因子(IGF)和神經(jīng)生長因子(NGF)等。各種生長因子與特異細胞受體結(jié)合后，通過特異信息傳遞途徑激活或作用于靶基因(包括癌基因)或靶分子，調(diào)節(jié)細胞增殖。

　　許多原癌基因表達產(chǎn)物的功能屬于生長因子或生長因子受體(受體型TPK)，胞內(nèi)信息傳遞體(G蛋白、蛋白激酶)或核內(nèi)轉(zhuǎn)錄因子。它們的突變異常可引起細胞生長、增殖失控，導(dǎo)致疾病。

　　第75題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點4：胺碘酮;

　　1.藥理作用

　　胺碘酮延長APD和ERP，阻滯Na+、Ca+及K+通道，并有一定α和β受體阻斷作用。

　　(1)自律性

　　降低竇房結(jié)和普肯耶纖維的自律性。與藥物阻滯Na+、Ca+通道及β受體阻斷有關(guān)。

　　(2)傳導(dǎo)速度

　　減慢普肯耶纖維和房室結(jié)傳導(dǎo)速度。也與其阻滯Na+、Ca+通道有關(guān)。

　　(3)不應(yīng)期

　　可使心房肌、心室肌和普肯耶纖維的APD、ERP明顯延長，與其阻滯K+通道及Na+通道有關(guān)。

　　2.臨床應(yīng)用

　　用于各種室上性和室性心律失常，如用于消除房顫及維持竇性節(jié)律，治療陣發(fā)性室上性心動過速，亦可靜脈給藥用于嚴重室性心動過速及心室顫動治療。也可口服給藥用于室性心動過速和心室顫動的預(yù)防。

　　第76題

　　試題答案：B

　　第77題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點2：氨基苷類抗生素的不良反應(yīng);

　　1.耳毒性

　　(1)前庭功能受損

　　表現(xiàn)為眩暈、惡心、嘔吐、眼球震顫、平衡障礙。發(fā)生率依次為：卡那霉素>鏈霉素>西索米星>慶大霉素>妥布霉素>奈替米星。

　　(2)耳蝸神經(jīng)損害

　　表現(xiàn)為聽力減退或耳聾。發(fā)生率依次為：卡那霉素>阿米卡星>西索米星>慶大霉素>妥布霉素>鏈霉素。

　　2.腎毒性

　　氨基苷類抗生素主要經(jīng)腎排泄，并在腎蓄積(尤其是皮質(zhì)部)。主要損害近曲小管上皮細胞，可出現(xiàn)蛋白尿、管形尿、腎小球過濾減少，嚴重者可發(fā)生氮質(zhì)血癥及無尿等。

　　3.對神經(jīng)肌肉接頭的阻滯作用

　　這種作用可致神經(jīng)肌肉麻痹，與劑量及給藥途徑有關(guān)，對重癥肌無力者易發(fā)生，可致呼吸停止。

　　4.過敏反應(yīng)

　　可引起嗜酸性粒細胞增多、各種皮疹、發(fā)熱等過敏癥狀。也可引起過敏性休克，尤其是鏈霉素。

　　第78題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆考點7：中和抗體的概念及作用機制;

　　中和抗體指與病毒結(jié)合后能消除病毒感染能力的抗體。中和抗體在殺滅細胞外的游離病毒起主要作用。

　　中和抗體的作用機制是改變病毒表面構(gòu)型，阻止病毒吸附于易感細胞，使病毒不能穿入胞內(nèi)進行增殖;病毒與中和抗體形成的免疫復(fù)合物，易被巨噬細胞吞噬清除;有包膜的病毒表面抗原與中和抗體結(jié)合后，激活補體，可導(dǎo)致病毒的溶解。

　　☆☆☆☆☆考點6：干擾素的定義、分類、作用機制、功能及NK細胞;

　　非特異免疫是針對病毒感染的第一道防線。其中，干擾素和NK細胞起主要作用。

　　1.干擾素(IFN)是病毒或其他干擾素誘生劑刺激細胞所產(chǎn)生的一類分泌性蛋白，具有抗病毒、抗腫瘤和免疫調(diào)節(jié)等多種生物學活性。α干擾素主要由人白細胞產(chǎn)生，β干擾素主要由人成纖維細胞產(chǎn)生，α和β干擾素屬于Ⅰ型干擾素，抗病毒作用較強。γ干擾素由T細胞產(chǎn)生，為Ⅱ型干擾素(免疫干擾素)，其免疫調(diào)節(jié)作用較抗病毒作用強。

　　干擾素的作用機制：干擾素不能直接滅活病毒，而是通過誘導(dǎo)細胞合成抗病毒蛋白(AVP)發(fā)揮效應(yīng)。干擾素首先作用于細胞的干擾素受體，經(jīng)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)等一系列生休過程，激活細胞基因表達多種抗病毒蛋白，實現(xiàn)對病毒的抑制作用?？共《镜鞍字饕?′-5′A合成酶和蛋白激酶等。前者降解病毒 mRNA、后者抑制病毒多肽鏈的合成，使病毒復(fù)制終止。干擾素的作用特點：①間接性：通過誘導(dǎo)細胞產(chǎn)生抗病毒蛋白等效應(yīng)分子抑制病毒。②廣譜性：抗病毒蛋白是一類酶類，作用無特異性。對多數(shù)病毒均有一定抑制作用。③種屬特異性：一般在同種細胞中活性高，對異種細胞無活性。④發(fā)揮作用迅速：干擾素既能中斷受染細胞的病毒感染又能限制病毒擴散。在感染的起始階段，體液免疫和細胞免疫發(fā)生作用之前，干擾素發(fā)揮重要作用。

　　干擾素還具有免疫調(diào)節(jié)活性及抗腫瘤活性：包括激活巨噬細胞，活化NK細胞，促進細胞MHC抗原的表達等;此外干擾素還能直接抑制腫瘤細胞的生長。

　　2.NK細胞

　　NK細胞能非特異殺傷受病毒感染的細胞，在感染早期，抗病毒特異性免疫應(yīng)答尚未形成之前發(fā)揮重要的作用。NK細胞的殺傷過程不受MHC限制，不依賴抗體，對靶細胞的殺傷也無特異性。

　　第79題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆考點5：理化因素對病毒的影響;

　　1.物理因素

　　(1)溫度：大多數(shù)病毒耐冷不耐熱，在0℃以下的溫度，特別是在干冰溫度(-70℃)和液氮溫度(-196℃)下可長期保持其感染性。大多數(shù)病毒于50℃～60℃30分鐘即被滅活。熱對病毒的滅活作用，主要是使病毒衣殼蛋白和包膜病毒的糖蛋白刺突發(fā)生變性，因而阻止細菌吸附于宿主細胞。熱也能破壞病毒復(fù)制所需的酶類，使病毒不能脫殼。

　　(2)pH：大多數(shù)病毒在pH6～8的范圍之內(nèi)比較穩(wěn)定，而在pH5.0以下或pH9.0以上迅速滅活，但不同病毒時pH的耐受能力有很大的不同。

　　(3)射線：γ線和X線以及紫外線都能使病毒滅活。有些病毒經(jīng)紫外線滅活后，若再用可見光照射，因激活酶的原因，可使滅活的病毒復(fù)活，故不宜用紫外線來制備滅活病毒疫苗。

　　2.化學因素

　　病毒對化學因素的抵抗力一般較細菌強，可能是病毒缺乏酶的原故。

　　(1)脂溶劑：包膜病毒的包膜包含脂質(zhì)成分，易被乙醚、氯仿、去氧膽酸鹽等脂溶劑所溶解。因此，包膜病毒進入人體消化道后，即被膽汁破壞。乙醚在脂溶劑中對病毒包膜具有最大的破壞作用，所以乙醚滅活試驗可鑒別有包膜和無包膜病毒。

　　(2)氧化劑，鹵素及其化合物：酚類能除去病毒蛋白衣殼;甲醛能破壞病毒的感染性保留抗原性，用于制備病毒滅活疫苗;70%乙醇和過氧乙酸均有消毒作用;抗生素對病毒無抑制作用。

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編輯推薦：

　　第80題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點35：額外心音;

　　一、收縮期額外心音

　　1.收縮早期噴射音

　　亦稱收縮早期喀喇音，出現(xiàn)于收縮早期，即S1后0.05～0.07s。按發(fā)生部位，收縮早期噴射音可分為肺動脈噴射音和主動脈噴射音。

　　(1)常見病因：肺動脈收縮期噴射音常見于肺動脈高壓、原發(fā)性肺動脈擴張、輕中度肺動脈瓣狹窄和房間隔缺損、室間隔缺損等疾病。主動脈收縮期噴射音見于高血壓、主動脈瘤、主動脈瓣狹窄、主動脈瓣關(guān)閉不全與主動脈縮窄等。

　　(2)產(chǎn)生機制：主動脈、肺動脈由于某種原因擴張或壓力增高，在左右心室射血時張力突然升高發(fā)生振動，當存在主、肺動脈瓣狹窄而瓣膜活動尚好時，在左右心室射血起始時瓣膜凸向主、肺動脈，而產(chǎn)生振動。

　　(3)聽診特點：出現(xiàn)時間緊跟在S1之后，音調(diào)高而清脆、時間短促，在心底部聽診最清楚，肺動脈噴射音在胸骨左緣第2,3肋間(肺動脈瓣區(qū))最響，主動脈噴射音在胸骨右緣第2.3肋間(主動脈瓣區(qū))最響;肺動脈噴射音吸氣時減弱，呼氣時增強，主動脈噴射音可向心尖傳導(dǎo)，不受呼吸影響。

　　2.收縮中、晚期喀喇音

　　出現(xiàn)于S1后0.08s者稱收縮中期喀喇音，0.08s以上稱收縮晚期喀喇音，見于二尖瓣脫垂?？舢a(chǎn)生機制是由于二尖瓣后葉(多見)或前葉在收縮中、晚期凸入左房，引起“張帆”聲響，也可由于腱索、瓣膜過長或乳頭肌收縮無力，在收縮期突然被拉緊產(chǎn)生振動所致。聽診的特點是高調(diào)、較強、短促，如關(guān)門落鎖之“Ka Ta”聲;最響部位在心尖區(qū)及其稍內(nèi)側(cè);隨體位改變而變化，即某一體位可聽到，改變體位可能消失。由于二尖瓣后葉(前葉)凸入左房，二尖瓣關(guān)閉不全，血液返流至左房，二尖瓣脫垂部分病人可出現(xiàn)收縮晚期雜音。收縮中期喀喇音合并收縮晚期雜音稱為二尖瓣脫垂綜合征。

　　二、醫(yī)源性額外心音

　　由于心臟病現(xiàn)代治療技術(shù)的進展，人工器材的置入造成的異心音日漸增多，目前主要有兩種：

　　1.人工起搏音

　　為置入人工心臟起搏器的電極引起，發(fā)生于S1前，呈高調(diào)，短促帶喀喇音性質(zhì)，在心尖區(qū)及胸骨左緣第4,5肋間清晰;

　　2.人工瓣膜音

　　為置換人工瓣膜(金屬瓣膜)，在開放和關(guān)閉時瓣膜撞擊金屬支架所致。

　　第81題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點5：支氣管哮喘的診斷和鑒別診斷;

　　1.診斷依據(jù)

　　(1)反復(fù)發(fā)作喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，發(fā)作多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理與化學性刺激、上呼吸道感染、運動等有關(guān)。

　　(2)發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。

　　(3)上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。

　　(4)除外其他疾病所引起的喘息、呼吸困難、胸悶和咳嗽。

　　(5)對不典型哮喘可作支氣管激發(fā)試驗證實氣道高反應(yīng)性的存在。通常用不同濃度的組胺或乙酰甲膽堿(濃度0.03～16mg/ml，成倍遞增) 作霧化吸入。由于此二藥可引起支氣管平滑肌收縮，使FEV1降低，因此測定吸入前后的FEV1變化可判斷氣道的高反應(yīng)性。試驗時從最低濃度開始順次吸入，每一濃度呼吸2分鐘后測定FEV1，直至FEV1較基礎(chǔ)值降低≥20%時終止試驗。FEV1降低20%所需組胺的濃度<8mg/ml者為氣道反應(yīng)性增高，有助于哮喘的診斷。此外，支氣管舒張試驗陽性(即吸入β2受體激動劑后FEV1增加15%以上，且FEV1增加絕對值>200ml)、呼氣流量峰值(PEF)日變異率或晝夜波動率≥20%，亦有助于哮喘的診斷。

　　支氣管哮喘病情的評價分為兩個部分：非急性發(fā)作期病情的總評價，急性發(fā)作期嚴重程度的評價，詳見下表：

　　2.鑒別診斷

　　(1)心源性哮喘：常見于左心衰竭，發(fā)作時的癥狀與支氣管哮喘相似，但有以下鑒別點：①多有高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、風濕性心臟病二尖瓣狹窄等基礎(chǔ)病存在;②發(fā)作時除呼吸困難與喘息外，有頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫狀痰;③體征為兩肺滿布濕啰音和哮鳴音，左心界擴大，心率增快，心尖區(qū)有舒張期奔馬律;④胸部X線檢查可見左心增大和肺淤血征。若一時難以鑒別可靜脈滴注氨茶堿緩解癥狀后進一步檢查，忌用腎上腺素或嗎啡，以免造成危險。

　　(2)喘息型慢性支氣管炎：以慢性咳嗽為主，合并喘息，常有呼吸道感染表現(xiàn)，實際上為慢性支報導(dǎo)管炎合并哮喘。體征有肺氣腫體征，兩肺可聞及干、濕性啰音。

　　(3)支氣管肺癌：癌瘤導(dǎo)致支報導(dǎo)管狹窄或癌細胞分泌釋放5-羥色胺引起支氣管收縮，或伴有感染時，可出現(xiàn)喘鳴與呼吸困難。但肺癌多表現(xiàn)為吸氣期喘鳴，癥狀呈進行性加重，支氣管舒張劑療效不顯，并常有刺激性干咳，痰中帶血等癥狀。X線胸片、胸部CT掃描，痰細胞學、纖維支氣管鏡等檢查常可明確診斷。

　　第82題

　　試題答案：A

　　第83題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點14：急性心肌梗死的治療措施;

　　治療原則是保護和維持心臟功能，挽救瀕死的心肌，防止梗死擴大，縮小心肌缺血范圍，及時處理嚴重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥，防止猝死，保持盡可能多的有功能的心肌。

　　1.監(jiān)護和一般治療

　　對明確或懷疑AMI診斷的病人應(yīng)立即收入冠心病監(jiān)護病房(CCU)。

　　(1)休息：急性期臥床休息1周，保持環(huán)境安靜。減少刺激，解除焦慮。

　　(2)吸氧：最初幾日間斷或持續(xù)通過鼻管或面罩吸氧。

　　(3)監(jiān)測：進行心電圖、血壓和呼吸的監(jiān)測，必要時監(jiān)測肺毛細血管壓和中心靜脈壓。

　　(4)護理：心理、生活、飲食、活動等的護理與指導(dǎo)。

　　(5)建立靜脈通路。

　　(6)立即嚼服阿司匹林150～300mg。

　　2.解除疼痛

　　(1)嗎啡5～10mg皮下注射或哌替啶50～100mg肌內(nèi)注射，注意呼吸功能的抑制。

　　(2)疼痛較輕者可以使用罌粟堿或可待因，或安定(地西泮)10mg肌內(nèi)注射。

　　(3)試用硝酸酯類藥物含服或靜脈滴注(用法見心力衰竭治療)。④心肌再灌注治療。

　　3.再灌注心肌

　　本方法是一種使閉塞血管恢復(fù)再通、心肌得到再灌注的積極治療措施，又稱早期血運重建，可以縮小梗死范圍，降低死亡率，改善預(yù)后。

　　(1)介入治療(PCI)

　?、僦苯覲TCA：如有條件可作為首選治療。適應(yīng)證：ST段抬高和新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯的心肌梗死;心肌梗死并發(fā)心源性休克;適合再灌注治療而有溶栓禁忌證;無ST段抬高的心肌梗死，但狹窄嚴重，血流≤TIMIⅡ級;發(fā)病12小時以上者不宜行該治療。

　　②支架置入術(shù)：可以對PTCA的患者實行該方法;。

　?、垩a救性PCI：溶栓后仍然胸痛，ST段未降低，造影顯示血流≤TIMIⅡ級，宜實行補救性PCI。

　?、苋芩ㄖ委熢偻ㄕ叩腜CI：溶栓成功，可在7～10天后行冠狀動脈造影及PCI。

　　(2)溶栓治療

　?、倌繕耍罕M早開通梗死相關(guān)冠狀動脈;盡可能挽救瀕死心肌，限制梗死面積，保存左室功能;降低死亡率，改善遠期預(yù)后;預(yù)防缺血或梗死再發(fā)。

　?、谶m應(yīng)證：心電圖至少兩個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高，病史提示急性心肌梗死伴左束支傳導(dǎo)阻滯，發(fā)病<12小時，年齡<75 歲;ST段抬高心肌梗死患者>75歲，可以謹慎進行溶栓治療;ST段抬高心肌梗死起病12～24小時，仍然有胸痛及ST段抬高者。

　?、劢勺C：近1年內(nèi)的腦血管意外;3周內(nèi)進行過大手術(shù)或嚴重外傷或分娩;2～4周有活動性內(nèi)臟出血或潰瘍病出血;2周內(nèi)穿刺過不能壓迫止血的大血管;疑有或確診有主動脈夾層;頭顱損傷或已知的顱內(nèi)腫物或動靜脈畸形;正在使用治療劑量的抗凝劑或有出血傾向者;重度未控制的高血壓 (>180/110mmHg)或慢性嚴重的高血壓病史;2～4周內(nèi)有心肺復(fù)蘇史。

　?、艹Ｓ玫娜芩ㄋ幬铮烘溂っ?SK);尿激酶(UK);重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)。

　?、萑芩ǒ熜гu價：冠狀動脈造影直接觀察;臨床再通的標準：a.開始給藥后2小時內(nèi)，缺血性胸病緩解或明顯減輕。b.開始給藥后2小時內(nèi)，心電圖相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)升高的ST段比用藥前下降≥50%。c.開始給藥后2～4小時內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常。d.CK-MB的峰值前移到距起病14小時以內(nèi)。但單有 “a”或“c”不能判斷為再通。

　　4.消除心律失常

　　(1)一旦發(fā)現(xiàn)室性早搏或室性心動過速，立即用利多卡因50～100mg靜脈注射，每5～10min重復(fù)一次，至早搏消失或總量已達300mg，繼以1～3mg/min的速度靜脈滴注維持，穩(wěn)定后改用口服胺典酮。

　　(2)發(fā)生心室顫動時，立即采用非同步直流電除顫;室性心動過速藥物療效不滿意時也應(yīng)及早用同步直流電復(fù)律。

　　(3)竇性心動過緩或工度和Ⅱ度工型房室傳導(dǎo)阻滯可用阿托品0.5～1mg肌肉或靜脈注射。

　　(4)Ⅱ度Ⅱ型或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯時，應(yīng)做臨時心臟起搏治療，待傳導(dǎo)阻滯消失后撤除。

　　(5)室上性快速心律失常可用胺典酮、維拉帕米、美托洛爾、洋地黃類等藥物治療。

　　5.控制休克

　　(1)補充血容量：估計有血容量不足，或中心靜脈壓和肺動脈楔嵌壓低者，用低分子右旋糖酐或5%～10%葡萄糖液靜脈滴注，輸液后如中心靜脈壓上升>18cmH2O，肺楔嵌壓>15～18mmHg，則應(yīng)停止。右心室梗死的低血壓狀態(tài)可通過擴容得以糾正。

　　(2)應(yīng)用升壓藥：補充血容量后血壓仍不升，而肺動脈楔嵌壓和心排出量正常時，提示周圍血管張力不足，可加用多巴胺或去甲腎上腺素靜脈滴注。兩者可以合用，亦可選用多巴酚丁胺。

　　(3)應(yīng)用血管擴張劑：經(jīng)上述處理血壓仍不升，而肺動脈楔嵌壓增高，心排血量低或周圍血管顯著收縮以致四肢厥冷并有紫紺時，可試用血管擴張劑如硝普鈉、硝酸甘油、酚妥拉明，同時應(yīng)嚴密監(jiān)測血壓。

　　(4)其他：休克的其他治療措施包括糾正酸中毒、避免腦缺血、保護腎功能，必要時應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和強心甙等。

　　6.治療心力衰竭

　　心肌梗死主要引起急性左心衰，藥物選擇以嗎啡、利尿劑為主，也可使用血管擴張劑、ACEI及多巴酚丁胺。洋地黃類藥物可能引起室性心律失常宜慎用。由于最早期出現(xiàn)的心力衰竭主要是壞死心肌間質(zhì)充血、水腫引起順應(yīng)性下降所致，而左心室舒張末期容量尚不增大，因此在梗死發(fā)生后24小時內(nèi)宜盡量避免使用洋地黃類。有右心室梗死的病人應(yīng)慎用利尿劑。

　　7.其他治療

　　(1)β-受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑：若無禁忌證，應(yīng)該早期使用，尤其是前壁心肌梗死伴交感神經(jīng)功能亢進者，可以改善其預(yù)后。地爾硫䴗有類似效果。

　　(2)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑：有助于改善心肌重塑，降低心力衰竭發(fā)生率，降低死亡率。應(yīng)該早期使用，從小劑量開始。

　　(3)抗凝療法：目前多用在非ST段抬高的心肌梗死和ST段抬高的心肌梗死溶栓治療之后。在梗死范圍較廣，復(fù)發(fā)性梗死，或有梗死先兆而又有高血凝狀態(tài)者可考慮應(yīng)用;有出血、出血傾向或出血既往史，嚴重肝腎功能不全，活動性消化性潰瘍，血壓過高，新近手術(shù)而創(chuàng)口未愈者禁用。rt-PA溶栓者一般用持續(xù)肝素靜脈滴注48小時后再改用低分子肝素皮下注射2～3天，維持凝血時間在正常;的兩倍左右(試管法20～30min)。尿激酶或鏈激酶溶栓者則用低分子肝素2次/天，皮下注射3～5天。一旦發(fā)生出血，應(yīng)終止治療，用等量魚精蛋白靜脈滴注。繼而口服氯吡格雷或阿司匹林。

　　(4)極化液療法：可以促進心肌的糖代謝，使鉀離子進入細胞內(nèi)，恢復(fù)細胞膜的極化狀態(tài)，減少心律失常發(fā)生，促使ST段回至等電線。

　　8.恢復(fù)期的處理：病情穩(wěn)定，可以出院。出院前宜行冠狀動脈造影檢查考慮進一步處理(介入治療或CABG)。心肌梗死恢復(fù)期患者應(yīng)進行康復(fù)治療，逐步作適當?shù)捏w力活動。

　　9.并發(fā)癥的處理

　　(1)并發(fā)栓塞時，用溶栓治療和(或)抗凝治療;

　　(2)心室壁瘤如影響心功能或引起嚴重心律失常，宜手術(shù)切除或同時作主動脈-冠狀動脈旁路移植手術(shù);

　　(3)心臟破裂和乳頭肌功能嚴重失調(diào)可考慮手術(shù)治療，但手術(shù)死亡率高;

　　(4)心肌梗死后綜合征可用糖皮質(zhì)激素或阿司匹林，吲哚美辛等治療。

　　10.右心室心肌梗死的處理

　　右室心肌梗死引起右心衰竭伴低血壓，在無左心衰竭的表現(xiàn)時，宜擴張血容量，直到低血壓得到糾正或肺動脈楔嵌壓達15～18mmHg。如血容量已經(jīng)得到充分補充而低血壓未能糾正可用強心劑，但不宜用利尿劑。伴有房室傳導(dǎo)阻滯者可予以臨時起搏。

　　11.非ST段抬高心肌梗死的處理：該類型心肌梗死患者的再梗死率、心絞痛再發(fā)生率和遠期病死率則較高。治療措施：

　　(1)不宜溶栓治療，對于情況穩(wěn)定者以抗栓、抗凝治療為主，可選用阿司匹林、氯吡格雷和肝素治療。

　　(2)對于癥狀仍然反復(fù)出現(xiàn)或伴心力衰竭、休克及持續(xù)低血壓者，首選介入治療。

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編輯推薦：

　　第84題

　　試題答案：E

　　第85題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點3：急性白血病的血象和骨髓象特征;

　　1.血象

　　大多數(shù)患者白細胞增多，>10×109/L稱為白細胞增多性白血病;也有白細胞計數(shù)正常或減少，低者可<1.0×109/L，稱為白細胞不增多性白血病。血涂片分類檢查可見數(shù)量不等的原始及幼稚細胞。紅細胞及血紅蛋白呈不同程度的減低，網(wǎng)織紅細胞減少或輕度增高;晚期血小板往往極度減少。

　　2.骨髓象

　　FAB協(xié)作組提出原始細胞占全部骨髓有核細胞≥30%為AL的診斷標準。多數(shù)AL骨髓象呈明顯至極度增生活躍，主要由原始細胞或幼稚細胞所組成，而較成熟中間階段的細胞缺如，并殘留少量成熟粒細胞，形成“裂孔”現(xiàn)象;除紅白血病外，幼紅細胞減少，巨核細胞多數(shù)減少。在少數(shù)情況下，骨髓象增生低下，但原始細胞仍占30%以上者，稱為低增生性AL。Auer小體僅見于ANLL，有獨立診斷意義。

　　☆☆☆☆☆考點1：FAB分類;

　　急性白血病(AL)是造血干細胞的惡性克隆性疾病，發(fā)病時骨髓中異常的原始細胞及幼稚細胞(白血病細胞)大量增殖并廣泛浸潤肝、脾、淋巴結(jié)等各種臟器，抑制正常造血。目前常用的是國際上常用的法美英(FAB)的分類和分型法?？煞譃榧毙粤馨图毎籽?ALL)和急性非淋巴細胞白血病(AML) 兩大類。

　　1.ALL按白血病細胞形態(tài)共分3個亞型

　　(1)L1：原始細胞和幼淋巴細胞以小細胞為主。

　　(2)L2：原始細胞和幼淋巴細胞以大細胞為主。

　　(3)L3(Burkitt型)：原始細胞和幼淋巴細胞以大細胞為主，大小較一致，細胞內(nèi)有明顯空泡，胞漿噬堿性，染色深。

　　2.ANLL共分8個亞型

　　(1)M0：急性髓細胞白血病微分化型;

　　(2)M1：急性粒細胞白血病未分化型;

　　(3)M2：急性粒細胞白血病部分分化型;

　　(4)M3：急性早幼粒細胞白血病;

　　(5)M4：急性粒單核細胞白血病;

　　(6)M5：急性單核細胞白血病;

　　(7)M6：紅白血病;

　　(8)M7：急性巨核細胞白血病。

　　第86題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆考點3：休克的一般監(jiān)測;

　　1.精神狀態(tài)

　　病人神志清楚，反應(yīng)良好，表示腦組織循環(huán)血量已夠。若出現(xiàn)神志淡漠或煩躁、頭暈、眼花或改變體位時出現(xiàn)暈厥，表示循環(huán)血量不足，休克存在。

　　2.肢體溫度、色澤

　　能反映體表灌注情況。四肢溫暖，皮膚干燥，輕壓指甲或口唇時，局部暫時缺血呈蒼白，松壓后迅速轉(zhuǎn)紅潤，表示血液循環(huán)良好或休克好轉(zhuǎn);四肢皮膚蒼白，松壓后轉(zhuǎn)紅緩慢，說明仍處于休克狀態(tài)。

　　3.血壓

　　休克代償期，血壓可保持或接近正常。若血壓逐漸下降，收縮壓低于12kPa(90mmHg)，脈壓小于2.67kPa(20mmHg)是休克存在的證據(jù);血壓回升，脈壓增大，表明休克好轉(zhuǎn)。

　　4.脈率

　　脈搏細速常出現(xiàn)在血壓下降之前，提示有休克的可能。在血壓回升之前，若脈搏清楚，手足溫暖，表示休克趨于好轉(zhuǎn);休克指數(shù)[脈率/收縮期血壓(以mmHg計算)]等于0.5，一般表示無休克;超過1.0～1.5范圍，表示存在休克;在2.0范圍以上，則休克嚴重。

　　5.尿量

　　是反映腎血流灌注情況的指標。尿量每小時少于25ml，比重增加，表示腎血管收縮或血容量不足;血壓正常，但尿量仍少，比重降低，可能已發(fā)生急性腎衰竭;尿量穩(wěn)定在每小時30ml以上時，表示休克得到糾正。

　　☆☆☆☆☆考點1：休克的臨床表現(xiàn);

　　根據(jù)休克的病程演變，可將其分為兩個階段，即休克代償期和休克抑制期，或稱休克早期和休克期。

　　1.休克代償期

　　在休克早期，當有效循環(huán)血容量的降低在20%(800ml)以下時，機體可通過提高中樞神經(jīng)興奮性、刺激交感-腎上腺軸的活動代償循環(huán)血容量的減少。臨床上，病人表現(xiàn)為精神緊張、興奮或煩躁不安、面色蒼白、手足濕冷、心率加速、過度換氣等。血壓正?；蛏愿?，反映小動脈收縮情況的舒張壓升高，故脈壓縮小。尿量正常或減少。若處理及時、得當，休克可得到糾正。否則病情繼續(xù)發(fā)展，便進入休克抑制期。

　　2.休克抑制期

　　病人神志淡漠、反應(yīng)遲鈍，甚至可出現(xiàn)神志不清或昏迷，口唇肢端發(fā)紺，出冷汗、脈搏細速、血壓下降、脈壓更縮小。嚴重時，全身皮膚、粘膜明顯發(fā)紺，四肢冰冷，脈搏摸不清，血壓測不出，尿少甚至無尿。還可有代謝性酸中毒表現(xiàn)。若皮膚、粘膜出現(xiàn)淤斑或消化道出血，表示病情已發(fā)展到彌散性血管內(nèi)凝血階段。若出現(xiàn)進行性呼吸困難、脈速、煩躁、發(fā)紺或咳出粉紅色痰，動脈血氧分壓降至8kPa(60mmHg)以下，當吸入大量氧也不能改善癥狀和提高氧分壓時，常提示急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的存在。

　　上述休克不同病程階段的臨床表現(xiàn)詳見下表：

　　由于病理生理變化的特點，感染性休克可按其血流動力學的變化和分成高排低阻型(高動力型)和低排高阻型(低動力型)兩種類型，其臨床表現(xiàn)各有特點，詳見下表：

　　其中以低排高阻型多見，其血管反應(yīng)以收縮為主，臨床表現(xiàn)皮膚蒼白、濕冷、甚至有發(fā)紺、尿少或無尿，故此型休克又稱為冷休克。而在低阻力型中，血管反應(yīng)以擴張為主，故皮膚溫暖、干燥、色紅、尿量不減，故此型又稱為暖休克。而過度換氣在此兩種類型的感染性休克中，均出現(xiàn)較早。

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　　第87題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆考點15：破傷風;

　　1.臨床表現(xiàn)

　　破傷風是由一種革蘭陽性厭氧性芽胞桿菌棗破傷風桿菌侵入人體傷口，生長繁殖，產(chǎn)生毒素而引起的急性特異性感染。

　　(1)潛伏期：平均為6～12日，亦有傷后1～2日發(fā)病。

　　(2)前驅(qū)期：乏力、頭暈、頭痛，咬肌緊張酸脹，煩躁不安等。

　　(3)發(fā)作期：12～24小時后出現(xiàn)典型的肌強烈收縮，初為咬肌，以后依次為面肌、頸項肌、背腹肌、四肢肌群、膈肌和肋間肌。出現(xiàn)牙關(guān)緊閉， “苦笑面容”，軀干呈角弓反張狀，肢體可出現(xiàn)屈膝、彎肘、半握拳姿態(tài)。在持續(xù)緊張收縮的基礎(chǔ)上，任何光線、聲響、震動或觸碰，均能誘發(fā)全身肌群的痙攣和抽搐。每次發(fā)作持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘，病人面色發(fā)紺，呼吸急促，口吐白沫，流涎，磨牙，頭頻繁后仰，四肢抽搐不止，全身大汗，非常痛苦。強烈的肌痙攣，可造成肌斷裂、骨折、尿潴留;持續(xù)性呼吸肌群和膈肌痙攣，可造成呼吸停止，及至死亡。病人神志始終清楚。易發(fā)生的并發(fā)癥有窒息、肺部感染、酸中毒和循環(huán)衰竭。

　　2.診斷

　　根據(jù)受傷史和臨床表現(xiàn)，一般可做出診斷，對于僅有前驅(qū)癥狀的病人要密切觀察。應(yīng)與下列疾病鑒別：

　　(1)化膿性腦膜炎：有頸項強直與角弓反張等癥狀，但無陣發(fā)性痙攣。腦脊液壓力增高，白細胞計數(shù)增多。

　　(2)狂犬?。河斜化偣?、貓咬傷史，以吞咽肌抽搐為主，聽見水聲或看見水，咽肌立即發(fā)生痙攣、劇痛、不能喝水。

　　(3)下頜關(guān)節(jié)炎、子癇、癔病。

　　3.預(yù)防

　　破傷風是可以預(yù)防的，最可靠的方法是注射破傷風類毒素。

　　(1)自動免疫：應(yīng)用類毒素注射，以獲得自動免疫。我國對小兒推行包括破傷風在內(nèi)的有計劃的混合疫苗注射。凡在十年內(nèi)做過自動免疫者，傷后僅需注射類毒素0.5ml，即可預(yù)防破傷風。

　　(2)被動免疫：對未注射類毒素者遇有細而深的刺傷;開放性損傷與燒傷;污染明顯的傷口;處理不當?shù)膿p傷再次手術(shù)時，均可注射破傷風抗毒素(TAT)1500～3000U，必要時可在1周后追加注射一次量。

　　(3)正確處理傷口：及時徹底清創(chuàng)，清除異物和無活力組織，切開死腔，敞開傷口，充分引流，火器傷口一般不予縫合。有污染的傷口要用3%過氧化氫溶液沖洗。

　　4.綜合治療措施

　　(1)清除毒素來源：有傷口者，需在控制痙攣下，徹底清創(chuàng)，敞開并引流傷口，用3%過氧化氫或1：1000高錳酸鉀溶液沖洗與濕敷。

　　(2)使用破傷風抗毒素中和游離的毒素：一般用抗毒素(TAT)1萬～6萬U分別由肌肉注射與靜脈滴入，可加入5%葡萄糖溶液內(nèi)，由靜脈緩慢滴入。如用人體破傷風免疫球蛋白一般只需注射一次，劑量為3000U～6000U。

　　(3)控制和解除痙攣：保持環(huán)境安靜，避免刺激。輕者可用鎮(zhèn)靜劑與安眠藥物，安定5mg口服或10mg靜脈注射，每日3～4次。也可用巴比妥鈉 0.1g～0.2g，肌肉注射或10%水合氯醛20～40ml直腸灌注，每日3次。重者可用氯丙嗪50mg～100mg，加入5%葡萄糖溶液250ml經(jīng)靜脈緩慢滴注，每日4次。對嚴重的抽搐還可用硫噴妥鈉、副醛或肌肉松馳劑。

　　(4)防治并發(fā)癥：維持水、電解質(zhì)平衡，放置胃管進行管飼或全胃腸外營養(yǎng)。防治呼吸系統(tǒng)等其他部位的感染可用青霉素80萬～100萬U肌肉注射，每4～6小時一次，還可以抑制破傷風桿菌。還注意保持呼吸道通暢。

　　(5)全身支持療法：給予營養(yǎng)補充，以維持足夠熱量、水分、電解質(zhì)和維生素，防止水、電解質(zhì)及酸堿平衡。

　　第88題

　　試題答案：B

　　第89題

　　試題答案：C

　　第90題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點1：肩周炎;

　　1.臨床表現(xiàn)

　　(1)中老年患者多見，女性多于男性，常為單側(cè)，亦可雙側(cè)同時發(fā)病。

　　(4)年齡大者X線片上有骨質(zhì)疏松，或崗上肌腱、肩峰下滑囊鈣化。

　　2.鑒別診斷

　　(2)肩部腫瘤：較少見，但后果嚴重，中老年的疼痛進行性加重者，應(yīng)注意要攝X線片鑒別。

　　3.治療

　　(1)肩周炎為自限性疾病，一般需時1年左右，但有的患者可能遺留不同程度的功能障礙。

　　(2)疼痛廣泛時可采用理療，改善癥狀。

　　(3)疼痛局限者，可使用藥物局部封閉，緩解疼痛。

　　(4)可服用非甾體抗炎藥，緩解癥狀。

　　(5)不論病情輕重、長短，均應(yīng)每日進行肩關(guān)節(jié)主動活動，以不引起劇痛為限。

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　　第91題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點2：腎結(jié)核的臨床表現(xiàn);

　　腎結(jié)核多發(fā)于20～40歲青壯年人，男性比女性多一倍左右。兒童和老人較少見，兒童大部分在10歲以上，嬰幼兒常為粟粒結(jié)核的一部分。90%為單側(cè)。臨床型腎結(jié)核的臨床表現(xiàn)如下：

　　1.慢性膀胱刺激癥狀

　　約75%～85%的病人有此癥狀，是腎結(jié)核最常見最具有特征性的臨床表現(xiàn)。最早出現(xiàn)尿頻，隨著病情延長，尿頻加重，甚至尿急、尿痛。這是由于結(jié)核性膀胱炎癥所致。當膀胱攣縮時，尿頻更甚，每日可達數(shù)十次，甚至呈淋漓狀尿失禁。

　　2.血尿和膿尿

　　常在尿頻后出現(xiàn)血尿，多為終末血尿，是膀胱三角區(qū)結(jié)核性潰瘍所致，可以是肉眼或鏡下血尿。此外還可見尿液混濁，或呈洗米水樣，并含碎屑或絮狀物，鏡下可見大量膿細胞。

　　3.腰痛

　　腎結(jié)核一般無明顯腰痛，當結(jié)核影響到腎包膜和繼發(fā)感染時，或輸尿管被血塊消瘦、發(fā)熱、盜汗、貧血、乏力、食欲減退等癥狀。雙腎結(jié)核或一側(cè)腎結(jié)核合并對側(cè)嚴重腎積水時，可出現(xiàn)慢性腎衰竭癥狀，如水腫、貧血、惡病質(zhì)、惡心、嘔吐、少尿或無尿等。

　　第92題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點1：高危妊娠的診斷依據(jù);

　　妊娠期某種并發(fā)癥或致病因素可能危害孕婦、胎兒與新生兒或?qū)е码y產(chǎn)者，稱為高危妊娠。高危妊娠幾乎包括了所有的病理產(chǎn)科。

　　凡符合高危妊娠范疇均可以診斷為高危妊娠。通?？蓮脑袐D的病史、體格檢查、特殊檢查(儀器檢查和實驗室檢查)獲得所需要的診斷依據(jù)。此外，尚包括高危妊娠的特殊檢查：

　　l.孕齡及胎兒發(fā)育情況的估計

　　確定孕齡對高危妊娠的處理有重要意義。通常推算預(yù)產(chǎn)期、估計胎兒發(fā)育情況。也可測量胎頭雙頂徑、頭臂徑、股骨長、胸徑和腹徑等綜合判斷。

　　2.妊娠圖

　　在每次產(chǎn)前檢查時，將孕期母體體重、腹圍及子宮長度、B超測得胎頭雙頂徑值記錄，制成一定的標準曲線，動態(tài)觀察比較其增長情況，同時記錄血壓、尿蛋白、水腫、胎位及胎心率，可以估計胎兒的發(fā)育及大小，反映產(chǎn)婦及胎兒的情況。

　　3.胎盤功能檢查

　?、偬?②雌三醇的測定;③尿雌激素/肌酐的比值;④血清胎盤泌乳素測定;

　　4.胎兒成熟度檢查

　　觀察子宮底高度及胎兒大小;測羊水磷脂酰膽堿/鞘磷脂比值了解胎兒肺成熟度;測羊水肌酐值了解胎兒腎成熟度;測羊水膽紅素值了解胎兒肝成熟度;B型超聲檢查胎頭雙頂徑值，胎兒成熟值為9.3cm。

　　5.胎兒電子監(jiān)測

　　根據(jù)超聲多普勒原理及胎兒心動電流變化制成的各種胎兒監(jiān)護儀已在臨床上廣泛應(yīng)用。其特點是可以連續(xù)觀察并記錄胎心率的動態(tài)變化而不受宮縮影響。

　　(1)胎心率的監(jiān)測：用胎兒監(jiān)護儀記錄的胎心率可有兩種基本變化，即基線胎心率及周期性胎心率。

　　(2)預(yù)測胎兒宮內(nèi)儲備能力。

　?、贌o應(yīng)激試驗：本試驗是以胎動時伴有一過性胎心率加快為基礎(chǔ)，故又稱胎心率加速試驗。通過本試驗觀察胎動時FHR的變化，以了解胎兒的儲備能力。一般認為正常至少有3次以上胎動伴胎心率加速大于15bpm，持續(xù)時間大于15秒，稱為反應(yīng)型。異常是胎動數(shù)與胎心率加速數(shù)少于前述情況甚或胎動時無胎心率加速，應(yīng)尋找原因。

　　②縮宮素激惹試驗：其原理為用催產(chǎn)素誘導(dǎo)宮縮并用胎兒監(jiān)護儀記錄胎心率的變化。若多次宮縮后重復(fù)出現(xiàn)晚期減速，BFHR變異減少，胎動后無 FHR增快，為陽性，提示胎兒缺氧。若BFHR有變異或胎動增加后FHR加快，但FHR無晚期減速，則為陰性。本試驗一般在妊娠28～30周后即可進行。若為陰性，提示胎盤功能尚佳，1周內(nèi)無胎兒死亡之虞，可在1周后重復(fù)本試驗。若為陽性則提示胎盤功能減退，但因假陽性多，意義不如陰性大，可加測尿雌三醇值或其他檢查以進一步了解胎盤功能情況。

　　6.胎兒生物物理監(jiān)測

　　是綜合胎兒監(jiān)護及B型超聲所示某些生理活動，以判斷胎兒有無急性或慢性缺氧的一種監(jiān)護方法，可供臨床參考。

　　7.胎兒頭皮血pH值測定

　　胎兒缺氧和胎兒酸中毒之間存在密切關(guān)系。在產(chǎn)程中宮頸擴張1.5cm以上時，取胎兒頭皮血作pH值測定亦是胎兒監(jiān)測內(nèi)容之一。此法常與胎兒監(jiān)護儀聯(lián)合使用，在發(fā)現(xiàn)胎心率變異減速、晚期減速或難以解釋的胎心率變化時可用之。正常胎兒頭皮血pH值在7.25～7.35之間，若pH值在 7.20～7.24，提示胎兒可能存在酸中毒。pH值<7.20則胎兒有嚴重酸中毒的存在。

　　8.羊膜鏡撿查

　　這是應(yīng)用羊膜鏡通過宮頸在胎膜處觀察羊水性狀的簡單方法。看到受胎糞污染的羊水呈黃色、黃綠色甚至綠色，可診斷胎兒存在缺氧。胎死宮內(nèi)時羊水呈棕色、紫色或暗紅色混濁狀。羊水過少或高位破膜則胎膜緊貼胎頭。枕先露胎膜早破時可直接見到胎發(fā)。

　　9.胎兒畸形的檢查：B型超聲顯像，甲胎蛋白測定，染色體檢查。

　　第93題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點8：原發(fā)型肺結(jié)核的治療;

　　1.無癥狀或癥狀不多的原發(fā)型肺結(jié)核

　　治療目的：(1)殺滅病灶中結(jié)核菌;(2)防止血行播散。藥物選擇以(INH)異煙肼為主配合利福平(RFP)或乙胺丁醇(EMB)，一般療程9到12個月，大劑量的異煙肼可致神經(jīng)興奮、多發(fā)性神經(jīng)炎。乙胺丁醇(EMB)，副作用為球后視神經(jīng)炎。

　　2.活動性原發(fā)型肺結(jié)核

　　宜分階段治療，在強化治療階段宜用三種殺菌藥，即INH、RFP、PZA(吡嗪酰胺)或SM(鏈霉素)，兩到三個月后以INH、RFP或EMB 鞏固維持治療，INH療程12～18個月，RFP及EMB療程為6～12個月。PZA(吡嗪酰胺)是半效殺菌藥，能殺滅在酸性環(huán)境中細胞內(nèi)結(jié)核菌及干酪病灶內(nèi)代謝緩慢的結(jié)核菌。但也有副作用，如肝損害，關(guān)節(jié)痛。SM(鏈霉素)是半效殺菌藥，能殺死在堿性環(huán)境中生長、分裂、繁殖活躍的細胞外的結(jié)核菌，但也有副作用，如神經(jīng)損害，所以嬰兒慎用。

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　　第94題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點7：化膿性腦膜炎的治療;

　　1.一般治療

　　應(yīng)臥床休息，細心護理。保證足夠熱量，加可支持療法，維護水電解質(zhì)酸堿平衡。

　　2.抗生素治療

　　(1)用藥原則：選擇對病原菌敏感的殺菌劑;藥物應(yīng)易透過血腦屏障，在腦脊液中易達到有效濃度;急性期靜脈給藥;早期、足量、足療程、聯(lián)合用藥;

　　(2)病原菌不明時的初始治療：目前主張選用第三代頭孢菌素，包括頭胞三嗪100mg/(kg•d)或頭孢噻肟200mg/(kg•d)治療。療效不理想時可聯(lián)合使用古霉素40mg/(kg•d)。對β內(nèi)酰胺類薌過敏的患兒可改用氯霉素100mg/(kg•d)。

　　(3)病原菌明確后應(yīng)參照細菌藥物敏感試驗結(jié)果選用抗生素;

　?、俜窝祖溓蚓簯?yīng)繼續(xù)按上述病原均未明確方案選藥，進當薌敏感試驗提示致病菌對青霉素敏感時，可改用青霉素20萬～40萬U/(kg•d)。② 腦膜炎雙球菌;與肺炎鏈球菌不同，目前該菌大多數(shù)對青霉素依然敏感，故首先選用，劑量同前。少數(shù)對青霉素耐藥者改用上述第三代頭孢霉素。③流感嗜血桿菌：對敏感菌可換用氨芐青霉素200mg/(kg•d)。耐藥者改用上述第三頭孢霉素或氯霉素。④其他：致病菌為金黃色葡萄球菌者應(yīng)參照藥敏試驗選用乙氧奈青霉素、萬古霉素和利福平等。革蘭陰性桿菌者多考慮用上述第三代頭孢霉素外，可加用氨芐青霉素或氯霉素。

　　(4)抗生素療程：對肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌腦膜炎，其抗生素療程應(yīng)是靜脈滴注有效抗生素10～14天，腦膜炎雙球菌7天，金黃色葡萄球菌和革蘭陰性桿菌腦膜炎應(yīng)21天以上。若有并發(fā)癥，療程還應(yīng)適當延長。

　　(5)停藥指征：臨床癥狀消失;熱退一周以上：腦脊液細胞數(shù)<20×106/L，均為淋巴細胞：蛋白質(zhì)及糖恢復(fù)正常。平均療程為2～3周左右。

　　3.腎上腺皮質(zhì)激素

　　除流腦外，目前主張在使用抗生素的同時加用地塞米松0.6mg(kg•d)，分4次靜脈注射，以減輕因抗生素快速殺菌所產(chǎn)生的內(nèi)毒素對細胞因子調(diào)節(jié)的炎癥反應(yīng)，有助于退熱及腦脊液恢復(fù)正常。一般連用2～3日，過長時間無益。

　　4.對癥處理

　　(1)控制驚厥，可選用地西泮、副醛、苯巴比妥等藥物;

　　(2)降低顱內(nèi)壓，20%甘露醇脫水，預(yù)防腦疝發(fā)生;

　　(3)控制高熱。

　　5.并發(fā)癥的治療

　　(1)硬膜下積液：少量液體不必穿刺放液;積液多時可反復(fù)穿刺放液，一般每次放液量為20～30ml。若為硬膜下積液，除穿刺放液外，需根據(jù)病原菌注入相應(yīng)抗生素，必要時行外科處理;

　　(2)腦室管膜炎：除全身抗生素治療外，可作側(cè)腦室控制性引流，減輕腦壓后，注入抗生素;

　　(3)腦性低鈉血癥：確診后用3%鹽水6ml/kg緩慢滴注，可提高血鈉5mmol/L。應(yīng)適當控制液體入量。

　　(4)腦積水：主要依賴手術(shù)治療。

　　第95題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點6：化膿性腦膜炎的鑒別診斷;

　　1.結(jié)核性腦膜炎

　　起病多較緩慢，常先有1～2周全身不適的前驅(qū)癥狀，不規(guī)則發(fā)熱后，才出現(xiàn)腦膜刺激征、驚厥、意識障礙、腦神經(jīng)或肢體麻痺等表現(xiàn)?？捎薪Y(jié)核接觸史和肺部結(jié)核病灶。典型結(jié)腦腦脊液外觀呈毛玻璃樣;細胞數(shù)多<500×106/L，以淋巴細胞為主，涂片無化膿性細菌可見，糖和氯化物同時降低，蛋白增高達1～3g/L。腦脊液靜置24小時可有薄膜形成，薄膜涂片抗酸染色可找到結(jié)核菌，細菌培養(yǎng)或動物接種可進一步證實。

　　2.病毒性腦膜炎

　　起病一般較急。除有一般腦膜炎特征外，全身感染中毒癥狀不重。腦脊液多清亮或微混;細胞數(shù)0～數(shù)百個，早期中性粒細胞增多，但以后即以淋巴細胞為主;糖、氯化物及蛋白含量多正常。細菌學檢查陰性。

　　3.腦膜炎雙球菌腦膜炎

　　多在冬春季節(jié)發(fā)病，具有流行性，皮膚多有出血點或瘀斑，危重暴發(fā)型可迅速呈現(xiàn)進行性休克，意識障礙常并發(fā)DIC。必須依靠皮膚瘀點或腦脊液細菌學檢查確診。

　　4.隱球菌腦膜炎

　　起病隱匿，病程長，病情可起伏加重。顱壓增高明顯，頭痛劇烈，可出現(xiàn)視力障礙，但腦膜刺激癥狀可不明顯。確診靠腦脊液沉渣墨汁涂片找到厚莢膜的發(fā)亮圓形菌體，沙氏培養(yǎng)基上有新型隱球菌生長。

　　5.Mollaret腦膜炎

　　病因不明，反復(fù)多次發(fā)生的無菌性或化膿性腦膜炎。表現(xiàn)為發(fā)作性發(fā)熱、頭痛、嘔吐，腦膜刺激征陽性，兩次發(fā)作期間無任何異常。腦脊液中可找到Mollaret細胞，無陽性細菌學結(jié)果，用腎上腺皮質(zhì)激素治療有效。

　　☆☆☆☆☆考點4：化膿性腦膜炎的并發(fā)癥;

　　1.硬腦膜下積液

　　嬰兒多見。肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌腦膜炎患兒多見。若加上無癥狀者，其發(fā)生率可高達85%～90%。臨床特點為：

　　(1)長期發(fā)熱，在治療中體溫不退或熱退數(shù)日后又復(fù)升;

　　(2)病程中出現(xiàn)進行性前囟飽滿，顱縫分離，頭圍增大;

　　(3)癥狀好轉(zhuǎn)后又復(fù)出現(xiàn)驚厥、嘔吐、意識障礙。

　　(4)顱骨透光試驗陽性，必要時頭部CT掃描;

　　(5)確診后可經(jīng)前囟作硬膜下穿刺放液，積液應(yīng)作常規(guī)檢查及涂片檢菌。正常情況下硬膜下積液<2ml，蛋白質(zhì)定量<0.4g/L。并發(fā)硬膜下積液時，液體量增多，少數(shù)可呈膿性。

　　2.腦室管膜炎

　　多見于嬰兒、診治不及時及革蘭陰性桿菌感染者。臨床特點為：頻繁驚厥，甚至呼吸衰竭，病情危重，療效不佳，是造成神經(jīng)系統(tǒng)嚴重后遺癥的原因之一。早期診斷是取得良好療效的關(guān)鍵。診斷標準為：

　　(1)腦室液細菌培養(yǎng)、涂片陽性，且與腰椎穿刺腦脊液檢查結(jié)果一致;

　　(2)腦室液白細胞數(shù)>50×106/L，以中性粒細胞為主;

　　(3)腦室液糖<1.6mmol/L，或蛋白定量>400mg/L;

　　(4)腦室液炎性改變較腦脊液改變明顯。

　　上述指標中，(1)單獨存在即可確診，(2)+(3)或(4)亦可確診。

　　3.腦性低鈉血癥

　　炎癥累及下丘腦和垂體后，可發(fā)生抗利尿激素不適當分泌，導(dǎo)致水鈉潴留。臨床表現(xiàn)為低鈉血癥和血漿滲透壓降低，出現(xiàn)昏睡、昏迷、驚厥、水腫、全身軟弱無力、四肢肌張力低下、尿少等癥狀。

　　4.腦積水

　　常見于治療不當或延誤治療的病人，尤其多見于新生兒和小嬰兒，為膿性滲出物堵塞狹小孔道或發(fā)生粘連而引起腦脊液循環(huán)障礙所致。

　　5.其他

　　顱神經(jīng)受累可產(chǎn)生失明、耳聾。腦實質(zhì)受損可導(dǎo)致智力發(fā)育障礙，肢體癱瘓或產(chǎn)生繼發(fā)性癲癇。

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編輯推薦：

　　第96題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點11：細菌性食物中毒;

　　在我國發(fā)生的食物中毒中，以細菌性食物中毒占絕大部分，其中又以沙門菌屬引起者為多。

　　1.沙門菌屬食物中毒

　　(1)病原體

　　沙門菌屬廣泛存在自然界中，不耐熱。

　　(2)引起中毒食品

　　主要為肉類、蛋類、奶類和豆類食品。由于沙門菌屬不分解蛋白質(zhì)，被污染的食品無感官性狀的變化，常易被忽視。

　　(3)臨床表現(xiàn)

　　潛伏期6～12小時，長則2～3天。主要為惡心嘔吐，腹痛和腹瀉，黃綠水樣便，有時帶粘液和濃血。體溫高達38℃～40℃，重者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、驚厥和昏迷等。病程3～7天，一般預(yù)后良好。

　　除胃腸炎型外，還可表現(xiàn)為類霍亂型、類傷寒型和類感冒型等。

　　2.致病性大腸桿菌食物中毒

　　(1)病原體

　　大腸桿菌一般不致病，只有少量菌株具有致病性。該菌不耐熱。致病性大腸桿菌可侵入腸粘膜上皮細胞并繁殖，致回腸和結(jié)腸有明顯的炎癥改變，具有痢疾桿菌樣致病力。另有產(chǎn)腸毒素大腸桿菌可釋放腸毒素，分為耐熱和不耐熱兩種，均可致病。

　　(2)引起中毒食品

　　各類食品均可受其污染，多由于加熱不徹底或生熟交叉污染而引起中毒。

　　(3)臨床表現(xiàn)

　　潛伏期4～48小時，表現(xiàn)為食欲不振，惡心嘔吐，腹痛腹瀉，里急后重，大便水樣，伴有濃血，體溫升高。病程多為7～10天，預(yù)后一般良好。臨床上常見的胃腸炎型，多見于嬰幼兒，因腹瀉失水，后果嚴重。

　　3.副溶血性弧菌食物中毒

　　(1)病原體

　　副溶血性弧菌在含鹽3%～4%培養(yǎng)基上和食物中生長良好。無鹽條件下不生長，故又稱嗜鹽菌。該菌不耐熱;20%醋酸或50%食醋1～3分鐘也可將其殺死。該菌可致胃腸道粘膜炎癥，并產(chǎn)生腸毒素和耐熱性溶血素;溶血素對心臟、肝臟等重要器官均有毒性。

　　(2)引起中毒食品

　　多為魚、蝦、蟹、貝類等海產(chǎn)品和咸菜。近海的海產(chǎn)品平均帶菌率45.6%～48.7%，以7～9月份帶菌率最高。

　　(3)臨床表現(xiàn)

　　潛伏期為2～40小時，多為14～20小時。發(fā)病初期為腹部不適，上腹部疼痛或胃痙攣。惡心嘔吐、發(fā)熱、腹瀉。發(fā)病5，6小時后，腹痛加劇，以臍部陣發(fā)性絞痛為本病特點。大便多為水樣、血水樣、粘液或濃血便，里急后重不明顯。重癥病人可出現(xiàn)脫水、意識不清、血壓下降等，病程3～4天，預(yù)后良好。

　　4.葡萄球菌食物中毒

　　(1)病原體

　　葡萄球菌耐熱性不強，在28℃～38℃，pH6～7，水分較高，蛋白質(zhì)、淀粉豐富的環(huán)境中生長良好，并產(chǎn)生大量腸毒素。引起食物中毒的為金黃色葡萄球菌中血漿凝固酶陽性的菌株。腸毒素為一種耐熱性單純蛋白質(zhì)，分為A、B、C、D和E五型，A型毒力強。一般烹調(diào)方法不能破壞此腸毒素。

　　(2)引起中毒食品

　　主要為奶類及奶制品、含奶冷飲、肉類、剩飯等食品。該菌廣泛存在于自然界，健康人的鼻咽部、皮膚等處均有寄生。患化膿性皮膚疾患、上呼吸道感染者和患乳腺炎的乳牛帶菌率更高。

　　(3)臨床表現(xiàn)

　　潛伏期1～6小時，多為2～4小時。主要癥狀為惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，呈水樣便。重者可致脫水、虛脫后痙攣，體溫正常或稍高。病程1～2天可恢復(fù)。

　　5.肉毒桿菌食物中毒(肉毒毒素食物中毒)

　　(1)病原體

　　肉毒梭狀芽胞桿菌為革蘭陽性、厭氧芽胞桿菌。在厭氧環(huán)境下25℃～30℃生長良好并產(chǎn)生肉毒毒素。該毒素不耐熱。本菌的芽胞耐熱性強。肉毒毒素為嗜神經(jīng)毒物。

　　(2)引起中毒食品

　　由于食品污染引起，國內(nèi)以家庭自制發(fā)酵食品為多見，如臭豆腐、豆醬、豆鼓、面醬等。其他罐頭瓶裝食品、臘肉、醬菜和涼拌菜等引起中毒也有報道。

　　(3)臨床表現(xiàn)

　　潛伏期一般多在12～36小時，可長達8～10天。早期表現(xiàn)為頭痛、頭暈、乏力、走路不穩(wěn)、視力模糊、眼瞼下垂、瞳孔散大、對光反射遲鈍。逐漸發(fā)展為語言不清、吞咽困難、聲音嘶啞等。嚴重時出現(xiàn)呼吸困難，呼吸衰竭而死亡。病死率較高，經(jīng)積極治療可逐漸恢復(fù)健康，一般無后遺癥。

　　第97題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點1：心身疾病的概述;

　　1.心身疾病的定義

　　指心理社會因素在疾病發(fā)生、發(fā)展過程中起重要作用的軀體器質(zhì)性疾病和軀體功能性障礙。

　　2.心身疾病的診斷標準

　　(1)心理社會因素是疾病發(fā)生的重要原因，明確其與軀體癥狀的時間關(guān)系;

　　(2)軀體癥狀有明確的器質(zhì)性病理改變，或存在已知的病理生理學變化;

　　(3)排除神經(jīng)癥或精神病。最早提出的心身疾病稱為“神圣七病”，包括：潰瘍病、潰瘍性結(jié)腸炎、甲狀腺機能亢進、局限性腸炎、類風濕性關(guān)節(jié)炎、原發(fā)性高血壓及支氣管哮喘。

　　3.心理社會因素與心身疾病的發(fā)生

　　心理社會因素在心身疾病的發(fā)生中發(fā)揮“扳機”作用，這些因素有：

　　(1)應(yīng)激源：包括生活事件、人際關(guān)系障礙等?！渡钍录勘怼返慕Y(jié)果以生活變化單位(LCU)表示，如果累積LCU在300以上，來年有80%的可能患病，200～299分的患病可能性為50%，150～199分的患病可能性為33%，0～150分沒有明顯問題;

　　(2)病前人格：A型行為與冠心病，C型行為與癌癥。而B型行為和堅韌人格是抗病人格;

　　(3)生活方式與不良行為：如吸煙、飲食、缺乏運動、酗酒、不良性行為、超速開車、濫用藥物;

　　(4)都市化和工業(yè)化：生活空間壓縮、食品來源單一、汽車代步，傳統(tǒng)家庭瓦解、社會支持系統(tǒng)削弱等。

　　心理社會因素導(dǎo)致疾病的發(fā)病機制的研究途徑：精神分析學(心理動力理論)、心理生理學和行為學習理論。

　　(1)精神分析學重視潛意識心理沖突在心身疾病發(fā)生中的作用，認為個體特異的潛意識特征決定了心理沖突引起特定的心身疾病;

　　(2)心理生理學的研究重點說明哪些心理社會因素、通過何種生理機制作、用于何種狀態(tài)的個體，導(dǎo)致何種疾病的發(fā)生。心理-神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫途徑是心身疾病發(fā)病的重要機制;

　　(3)行為理論認為某些社會環(huán)境刺激引發(fā)個體習得性心理和生理反應(yīng)，由于個體素質(zhì)上的問題，或特殊環(huán)境因素的強化，或通過泛化作用，使得這些習得性心理和生理反應(yīng)可被固定下來，而演變成為癥狀和疾病。

　　(4)綜合機制：①心理社會因素傳入大腦：認知評價是個體差異的原因;②大腦皮質(zhì)聯(lián)合區(qū)的信息加工：與邊緣系統(tǒng)等“情緒腦”有關(guān);③傳出信息觸發(fā)應(yīng)激系統(tǒng)引起生理反應(yīng)：核心環(huán)節(jié)是心理-神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫的整體變化;④心身疾病的發(fā)生。

　　(5)心理活動的統(tǒng)一性：心理和生理活動是統(tǒng)一不可分的。心是占支配、主要的方面，身是從屬的、次要的另一方面。兩者相互影響，相互轉(zhuǎn)化，相互依從，作為整體對外界產(chǎn)生心身兩方面的反應(yīng)。

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編輯推薦：

　　第98題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點4：權(quán)利與義務(wù);

　　倫理的權(quán)利與義務(wù)概念同政治法律上的權(quán)利與義務(wù)概念既有聯(lián)系，又有區(qū)別。在政治法律范圍內(nèi)，權(quán)利和義務(wù)是相對應(yīng)的。公民或法人盡到了自己的義務(wù)，就可以依法行使的一定的權(quán)利、享受一定的利益。在道德領(lǐng)域，義務(wù)與權(quán)利同樣是相對應(yīng)的，但倫理學強調(diào)義務(wù)不以權(quán)利為前提。在道德領(lǐng)域，處理權(quán)利義務(wù)的關(guān)系時，不能把二者的關(guān)系絕對化、簡單化，不能認為有權(quán)利就盡義務(wù)，沒有權(quán)利就放棄責任。如果把獲得權(quán)利看成是義務(wù)的條件，把得到某種權(quán)利作為盡義務(wù)的前提，就不是真正的履行道德義務(wù)，就不可能實現(xiàn)道德義務(wù)和權(quán)利的統(tǒng)一。醫(yī)德范疇中的權(quán)利指的是醫(yī)患雙方在醫(yī)學道德允許的范圍內(nèi)可以行使的權(quán)力和應(yīng)享受的利益。它既指醫(yī)務(wù)人員行使的權(quán)利、承擔的義務(wù)，也包括病人應(yīng)該享受的利益。

　　1.醫(yī)生的道德權(quán)利：一般來說，法律權(quán)利本身也是道德權(quán)利，《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第21條規(guī)定的法律權(quán)利就是醫(yī)師的道德權(quán)利：醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中享有下列權(quán)利：

　　(1)在注冊的執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)，進行醫(yī)學檢查、疾病調(diào)查、醫(yī)學處置、出具相應(yīng)的醫(yī)學證明文件;選擇合理的醫(yī)療、預(yù)防、保健方案;

　　(2)按照國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標準，獲得與本人執(zhí)業(yè)活動相當?shù)尼t(yī)療設(shè)備基本條件;

　　(3)從事醫(yī)學研究、學術(shù)交流，參加專業(yè)學術(shù)團體;

　　(4)參加專業(yè)培訓，接受繼續(xù)醫(yī)學教育;

　　(5)在執(zhí)業(yè)活動中，人格尊嚴、人身安全不受侵犯;

　　(6)獲取工資報酬和津貼，享受國家規(guī)定的福利待遇;

　　(7)對所在機構(gòu)的醫(yī)療、預(yù)防、保健工作和衛(wèi)生行政部門的工作提出建議，依法參與所在機構(gòu)的民主管理。

　　2.醫(yī)生行使權(quán)利時具有三個顯著特點：

　　(1)行使權(quán)利的自主性。醫(yī)生的診治權(quán)是不受他人的指使和控制，而是出于維護病人的健康和整個社會所賦予的醫(yī)學目的，是完全自主的;

　　(2)行使權(quán)利的權(quán)威性。權(quán)威性是由醫(yī)生職業(yè)的嚴肅性和醫(yī)術(shù)的科學性決定的;

　　(3)行使權(quán)利的特殊性。為了診治的需要，醫(yī)生有權(quán)得到關(guān)于病人的現(xiàn)病史、既往病史、遺傳史、生活方式甚至能與疾病的診斷有關(guān)的個人隱私等信息。醫(yī)生有宣告病人的死亡權(quán)，這種權(quán)利是受法律保護的。

　　另外，醫(yī)生還享有更廣泛的道德權(quán)利，最主要的是特殊的干涉權(quán)，即醫(yī)生在特殊情況下，限制患者的自主權(quán)利，以確保患者自身、他人和社會的權(quán)益，醫(yī)生的這個權(quán)利稱為“醫(yī)生的特殊干涉權(quán)”。但是，醫(yī)生的特殊干涉權(quán)不是任意行使的，只有當患者自主性與生命價值原則、有利原則、公正原則以及社會公益發(fā)生矛盾時，醫(yī)生使用這種權(quán)利才是正確的。特殊干涉權(quán)只有在以下范圍內(nèi)才有效：

　　(1)精神病患者、自殺未遂等患者拒絕治療時，甚至患者想要或正在自殺時可強迫治療或采取約束措施控制其行為;

　　(2)對需要進行隔離的傳染病患者的隔離;

　　(3)在進行人體試驗性治療時，雖然患者已知情同意，但在出現(xiàn)高度危險的情況時，醫(yī)生必須中止試驗以保護患者利益;

　　(4)危重病患者要求了解自己疾病的真相，但當了解后很可能不利于診治或產(chǎn)生不良影響時，醫(yī)生有權(quán)隱瞞真相。

　　3.醫(yī)生的道德義務(wù)：《申華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第22條規(guī)定的醫(yī)師的法律義務(wù)，同時也是基本的道德義務(wù)。這些道德義務(wù)包括：

　　(1)遵守法律、法規(guī)，遵守技術(shù)操作規(guī)范;

　　(2)樹立敬業(yè)精神，遵守職業(yè)道德，履行醫(yī)師職責，盡職盡責為患者服務(wù);

　　(3)關(guān)心、愛護、尊重患者，保護患者的隱私;

　　(4)努力鉆研業(yè)務(wù)，更新知識，提高專業(yè)技術(shù)水平;

　　(5)宣傳衛(wèi)生保健知識，對患者進行健康教育。

　　另外，在第24、26、27、28、29等條中還規(guī)定了醫(yī)師不得拒絕急救處置、對患者交代病情時避免引起對患者的精神壓力、產(chǎn)生不利的后果、不得利用職務(wù)之便獲取不當利益、遇有災(zāi)情疫情等威脅人民生命健康的緊急情況時應(yīng)服從衛(wèi)生行政部門的調(diào)遣和及時向有關(guān)部門上報等義務(wù)。

　　第99題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點3：醫(yī)學倫理學的基本規(guī)范;

　　1.醫(yī)學倫理學規(guī)范的本質(zhì)、形式

　　(1)醫(yī)德規(guī)范的本質(zhì)：醫(yī)德規(guī)范是醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德意識和醫(yī)德行為的具體標準。

　　醫(yī)德規(guī)范是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)學活動中道德行為和道德關(guān)系普遍規(guī)律的反映，是社會對醫(yī)務(wù)人員的基本要求，是醫(yī)德原則的具體體現(xiàn)和補充。是客觀性與主觀性的統(tǒng)一。與現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)龐大的系統(tǒng)相對應(yīng)，醫(yī)德規(guī)范不僅包括醫(yī)療、護理、藥劑、檢驗等臨床方面的規(guī)范，而且包括科研、預(yù)防等領(lǐng)域的規(guī)范。

　　在醫(yī)療活動中，醫(yī)德規(guī)范發(fā)揮著把醫(yī)德理想變成醫(yī)德實踐的環(huán)節(jié)的作用。因此，醫(yī)德規(guī)范在醫(yī)學道德規(guī)范體系中占有重要的地位，是協(xié)調(diào)各種醫(yī)療關(guān)系的行為準則。

　　(2)醫(yī)德規(guī)范的形式：醫(yī)德規(guī)范以“哪些應(yīng)該做、哪些不應(yīng)該做”的形式，將醫(yī)學倫理學的理論、原則變成醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)學活動中遵循的具體標準。

　　醫(yī)德規(guī)范作為較成熟的職業(yè)道德準則，一般以強調(diào)醫(yī)務(wù)人員的義務(wù)為內(nèi)容，多采用簡明扼要，易于記憶、理解和接受的“戒律”、“宣言”、“誓言”、“誓詞”、“法典”、“守則”等形式。

　　2.醫(yī)學倫理學規(guī)范的內(nèi)容

　　(1)中華人民共和國衛(wèi)生部在1988年12月15日頒布的《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》

　?、倬人婪鰝瑢嵭猩鐣髁x的人道主義。時刻為病人著想，千方百計為病人解除病痛。

　?、谧鹬夭∪说娜烁衽c權(quán)利，對待病人，不分民族、性別、職業(yè)、地位、財產(chǎn)狀況，都應(yīng)一視同仁。

　?、畚拿鞫Y貌服務(wù)。舉止端莊，語言文明，態(tài)度和藹，同情、關(guān)心和體貼病人。

　?、芰疂嵎罟Ｗ杂X遵紀守法，不以醫(yī)謀私。

　?、轂椴∪吮Ｊ蒯t(yī)密，實行保護性醫(yī)療，不泄露病人隱私與秘密。

　　⑥互學互尊，團結(jié)協(xié)作。正確處理同行同事間的關(guān)系。

　?、邍乐斍髮?，奮發(fā)進取，鉆研醫(yī)術(shù)，精益求精。不斷更新知識，提高技術(shù)水平。

　　其中前四條是針對服務(wù)對象的要求，第五條是針對醫(yī)務(wù)人員相互之間的要求，第六、七條是針對醫(yī)務(wù)人員自我的要求。

　　(2)中國醫(yī)學生誓言

　　健康所系，性命相托。

　　當我步入神圣醫(yī)學學府的時刻，謹莊嚴宣誓：

　　我志愿獻身醫(yī)學，熱愛祖國，忠于人民，恪守醫(yī)德，尊師守紀，刻苦鉆研，孜孜不倦，精益求精，全面發(fā)展。

　　我決心竭盡全力，除人類之病痛，助健康之完美，維護醫(yī)術(shù)的圣潔和榮譽，救死扶傷，不辭艱辛，執(zhí)著追求，為祖國的醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和人類的身心健康奮斗終身。

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