臨床助理醫(yī)師實(shí)踐技能考試題：精神障礙檢查與診斷

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　　2015臨床助理醫(yī)師實(shí)踐技能考試模擬題，環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)搜集整理供考生們參考，希望對(duì)大家備考有幫助。

　　1.采集病史的內(nèi)容和注意事項(xiàng)

　　(1)精神病史采集的特點(diǎn)：病史主要來(lái)源于患者和知情者。后者包括與之共同生活的親屬，如配偶、父母、子女，與之共同學(xué)習(xí)和工作的同學(xué)、同事、領(lǐng)導(dǎo)，關(guān)系密切的朋友、鄰里等，以及既往為之診治過(guò)的醫(yī)師。由于精神病患者自知力缺如，難以正確認(rèn)識(shí)和評(píng)價(jià)其癥狀和疾病，并且對(duì)其客觀言行難以感知，故其病史一般由知情者提供。然而。知情者所提供的病史多是反映疾病中患者的外在表現(xiàn)，對(duì)其內(nèi)心體驗(yàn)則知之不多，故仍需通過(guò)面談檢查從患者處獲取有關(guān)病史資料。實(shí)際上，精神科病史的內(nèi)容應(yīng)是二者所提供資料的結(jié)合。為書寫病歷方便，將知情者提供的資料作為病史書寫，而將患者所談內(nèi)容則記錄在精神檢查之中。在病史采集總包括一般資料、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史和家族史。

　　(2)采取病史的注意事項(xiàng)

　　1)采取病史應(yīng)盡量做到客觀、全面和準(zhǔn)確?？蓮牟煌闹檎咛幜私饣颊卟煌瑫r(shí)期、不同側(cè)面的情況，相互核實(shí)，相互補(bǔ)充。事先應(yīng)向知情者說(shuō)明病史準(zhǔn)確與否關(guān)系到診治結(jié)果，提醒供史者注意資料的真實(shí)性，并應(yīng)了解供史者與患者接觸是否密切，對(duì)病情了解程度，是否摻雜了個(gè)人的感情成分，或因種種原因有意無(wú)意地隱瞞了或夸大了一些重要情況，對(duì)可靠程度應(yīng)給予適當(dāng)?shù)墓烙?jì)。如家屬與單位對(duì)病情的看法有嚴(yán)重分歧，則應(yīng)分別加以詢問(wèn)，了解分歧原因何在。如提供病史者對(duì)情況不了解，還應(yīng)請(qǐng)知情者補(bǔ)充病史。并應(yīng)收集患者的日記、信件、圖畫等材料以了解病情。

　　2)采取病史時(shí)如何收集有關(guān)人格特點(diǎn)的資料是初學(xué)者比較難以掌握的問(wèn)題。一般可以從以下幾方面加以詢問(wèn)：

　　a.人際關(guān)系：與家人相處如何;有無(wú)異性或同性朋友，朋友多或少，關(guān)系疏遠(yuǎn)或密切;與同事和領(lǐng)導(dǎo)或同學(xué)、老師的關(guān)系如何等等。

　　b.習(xí)慣：有無(wú)特殊的飲食、睡眠習(xí)慣;有無(wú)特殊的嗜好或癖好;有無(wú)吸煙、飲酒、藥物使用等習(xí)慣。

　　C.興趣愛(ài)好：業(yè)余或課余的閑暇活動(dòng)，有無(wú)興趣和愛(ài)好，愛(ài)好是否廣泛;有無(wú)特殊的偏好。

　　d.占優(yōu)勢(shì)的心境：情緒是否穩(wěn)定;是高興樂(lè)觀還是悲觀沮喪;有無(wú)焦慮或煩惱;內(nèi)向或情感外露;是否容易沖動(dòng)或激惹。

　　e.過(guò)分自信或自卑：是否害羞或依賴。

　　f.對(duì)外界事物的態(tài)度或評(píng)價(jià)：靈活還是刻板。

　　此外詢問(wèn)患者對(duì)自己的看法和別人對(duì)他的評(píng)價(jià)，以及了解患者在特定情景下的行為和工作與社會(huì)活動(dòng)中的表現(xiàn)亦能有助于了解患者的人格特點(diǎn)。

　　3)門診病史內(nèi)容以簡(jiǎn)單明了為宜。住院病史則以詳細(xì)而不噦嗦為佳。

　　4)采取病史詢問(wèn)的順序：在門診由于患者和家屬最關(guān)心的是現(xiàn)病史，且受時(shí)間限制，一般先從現(xiàn)病史問(wèn)起。住院病史的采集則多從家庭史、個(gè)人史、既往史談起，在對(duì)發(fā)病背景有充分了解的情況下更有利于現(xiàn)病史的收集。

　　5)記錄病史應(yīng)如實(shí)敘述，但應(yīng)整理加工使條理清楚簡(jiǎn)明扼要。能清楚地反映疾病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程以及各種精神癥狀特點(diǎn)。對(duì)一些重要的癥狀可將患者原話記錄。記錄時(shí)要避免用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。對(duì)病史資料醫(yī)護(hù)人員應(yīng)保密，勿做閑談資料，這也是醫(yī)德的重要內(nèi)容。

　　2.精神檢查的原則和內(nèi)容

　　(1)精神檢查的特點(diǎn)：精神檢查與病史收集對(duì)精神障礙的診斷具有同等重要的意義。正如前述，精神檢查主要是通過(guò)與患者交談和觀察來(lái)發(fā)現(xiàn)患者精神活動(dòng)是否異常，存在哪些精神癥狀，為癥狀學(xué)和疾病診斷學(xué)提供依據(jù)。

　　(2)精神檢查的一般原則

　　1)建立良好醫(yī)患關(guān)系：醫(yī)生儀表整潔、端莊，態(tài)度坦誠(chéng)、接納，尊重患者，友善的舉止，安慰與鼓勵(lì)的語(yǔ)言使患者情緒穩(wěn)定放松，使患者感到溫暖和支持，促進(jìn)患者表達(dá)。醫(yī)生先作自我介紹與稱謂，再詢問(wèn)如何稱謂患者。

　　2)先問(wèn)一般性問(wèn)題，后提特殊問(wèn)題：如先問(wèn)患者的一般情況，然后使用一些過(guò)渡句過(guò)渡到實(shí)質(zhì)性問(wèn)題，即患者的臨床癥狀。

　　3)先提開(kāi)放式問(wèn)題，后提封閉式問(wèn)題：先通過(guò)開(kāi)放性提問(wèn)了解病人病情，然后用封閉式問(wèn)題核實(shí)病情或癥狀內(nèi)容。

　　4)耐心傾聽(tīng)患者的敘述：在面談過(guò)程中向患者提問(wèn)后，要留給患者比較充分的時(shí)間讓患者自己談出自己的內(nèi)心體驗(yàn)，他(她)的觀點(diǎn)，看法等。不要隨便打斷患者的談話，除非患者的談話離題太遠(yuǎn)，此時(shí)醫(yī)生可以使用一些引導(dǎo)句把談話引導(dǎo)回到談話的主題上來(lái)。

　　5)在接談過(guò)程中除了言語(yǔ)性交流外還注意非言語(yǔ)性交流，如眼神、手勢(shì)、身體的姿態(tài)等，構(gòu)成了非言語(yǔ)交流的主體。

　　6)把握好接談的節(jié)奏和主導(dǎo)談話的要點(diǎn)與中心內(nèi)容，兼顧一般又要突出重點(diǎn)。

　　7)在接談過(guò)程中對(duì)患者的癥狀醫(yī)生不要急于糾正，更不要予以反駁或辯駁。

　　8)醫(yī)生的語(yǔ)言應(yīng)通俗易懂，避免使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ);避免審訊式提問(wèn)。

　　9)環(huán)境要保持安靜、不受干擾，交談時(shí)間：20～45分鐘。

　　10)恪守職業(yè)道德

　　(3)精神檢查的內(nèi)容

　　1)一般情況：這是最先的觀察所得的印象。包括：定向力，意識(shí)狀態(tài)、面容、儀表服飾，面部表情，姿勢(shì)行為、動(dòng)作同環(huán)境的接觸，生活能否自理，睡眠狀況，自知力。

　　2)認(rèn)識(shí)活動(dòng)

　　a.感知覺(jué)障礙：感覺(jué)，知覺(jué)障礙。知覺(jué)障礙最常見(jiàn)的形式是幻覺(jué)。注意幻覺(jué)種類、性質(zhì)、頻率;對(duì)患者的影響，患者對(duì)幻覺(jué)的反應(yīng)。

　　b.思維障礙：分為思維形式障礙與思維內(nèi)容障礙。

　　患者言談的量和速度，了解患者的思維形式和邏輯、聯(lián)想的特點(diǎn);言談的內(nèi)容，了解患有妄想的性質(zhì)及種類。

　　C.注意障礙：有無(wú)注意增強(qiáng)、減退及注意渙散等。

　　d.記憶障礙：包括即刻記憶、近事記憶及遠(yuǎn)記憶力。有無(wú)記憶增強(qiáng)、減退，有無(wú)遺忘，逆行性或順行性遺忘，有無(wú)虛構(gòu)、錯(cuò)構(gòu)。

　　e.智能障礙：一般可以通過(guò)對(duì)患者的計(jì)算力、常識(shí)、理解力、判斷力和抽象思維來(lái)判斷患者有無(wú)智能障礙。

　　3)心境與情緒障礙：通過(guò)患者自發(fā)表達(dá)的情感，詢問(wèn)和觀察情緒反應(yīng)來(lái)判斷患者有無(wú)心境與情緒障礙。常見(jiàn)形式有情感低落、情感高漲、情感淡漠、焦慮和恐懼等。

　　4)意志和行為障礙

　　常見(jiàn)意志障礙有～意志增強(qiáng)、意志減弱、意志缺乏。

　　常見(jiàn)行為障礙有一精神運(yùn)動(dòng)性興奮、精神運(yùn)動(dòng)性抑制等。

　　(4)精神檢查中應(yīng)注意的問(wèn)題

　　1)精神檢查內(nèi)容已在前面已闡明。對(duì)于神志清楚、比較合作的患者，主要是通過(guò)交談了解其內(nèi)心體驗(yàn)和感受。在作精神檢查記錄時(shí)應(yīng)避免采用癥狀學(xué)術(shù)語(yǔ)概述，應(yīng)以患者的語(yǔ)言系統(tǒng)地加以描述。

　　2)對(duì)興奮、木僵、不合作患者的精神檢查：對(duì)這種患者檢查是困難的，只有通過(guò)耐心、細(xì)致地觀察患者的言行表情?？勺⒁庖韵路矫?。

　　a.一般外貌：可觀察患者意識(shí)狀態(tài)、儀表、衣著如何、接觸情況、合作程度以及睡眠飲食、生活自理情況等。

　　b.自發(fā)言語(yǔ)：內(nèi)容如何，有無(wú)模仿言語(yǔ)，對(duì)問(wèn)題是否回答、應(yīng)答速度與聲調(diào)如何，緘默不語(yǔ)患者是否能用文字表現(xiàn)出來(lái)，有無(wú)失語(yǔ)癥。

　　C.面部表情：有無(wú)呆板、欣快、愉快、憂愁、焦慮等。有無(wú)凝視、傾聽(tīng)、閉目、恐懼表情。對(duì)醫(yī)、護(hù)人員及家屬親友的態(tài)度反應(yīng)如何。

　　d.動(dòng)作行為：有無(wú)特殊姿勢(shì)，動(dòng)作增多或減少，有無(wú)刻板動(dòng)作、模仿動(dòng)作，動(dòng)作有無(wú)目的性，有無(wú)違拗、被動(dòng)服從、沖動(dòng)、傷人、自傷的行為。

　　3)對(duì)器質(zhì)性精神病患者的精神檢查：對(duì)有腦器質(zhì)性精神病及癥狀性精神病患者的精神檢查，除做一般的精神檢查外，還應(yīng)重點(diǎn)做以下檢查：

　　a.意識(shí)狀態(tài)：根據(jù)患者與環(huán)境的接觸，感覺(jué)閾是否增高，定向力有無(wú)障礙及注意力減低。思維遲鈍或不連貫，事后有無(wú)遺忘等來(lái)判斷有無(wú)意識(shí)障礙。

　　b.記憶力：記憶力檢查常以順背數(shù)字、倒背數(shù)字、回憶近期生活事件及往事，如重要的個(gè)人經(jīng)歷，以了解患者的識(shí)記、近記憶力及遠(yuǎn)記憶力有無(wú)減退、有無(wú)遺忘，以及有無(wú)虛構(gòu)、錯(cuò)構(gòu)。

　　C.智能檢查：可根據(jù)患者的文化水平、生活經(jīng)歷、社會(huì)地位的不同情況選擇合適的內(nèi)容進(jìn)行。一般可根據(jù)記憶、計(jì)算、常識(shí)、理解、抽象概括能力，綜合判斷患者有無(wú)智能減退或癡呆。計(jì)算最常用心算100一7連續(xù)遞減至2為止，看患者能否完成或發(fā)生錯(cuò)誤時(shí)能否及時(shí)糾正(正常在1～2分鐘內(nèi)完成)。常識(shí)及理解抽象概括能力可比較兩種東西的相同點(diǎn)、不同點(diǎn)，解釋成語(yǔ)如過(guò)河拆橋、虎頭蛇尾、坐井觀天，解釋寓言如愚公移山、烏鴉與狐貍的故事等判斷智能有無(wú)障礙。

　　d.人格變化：可將患者發(fā)病前后的人格加以比較。

　　4)對(duì)有幻覺(jué)、妄想患者的精神檢查：有此類癥狀的患者一般自知力欠缺，不認(rèn)為是病。多不主動(dòng)向醫(yī)師談及。需要加以詢問(wèn)和追問(wèn)。

　　如檢查感知障礙時(shí)，詢問(wèn)患者有無(wú)幻聽(tīng)，可問(wèn)患者“獨(dú)自一人時(shí)，聽(tīng)到有沒(méi)有人與你說(shuō)話”，如患者說(shuō)有，即可問(wèn)“聲音從哪里來(lái)，男的還是女的，熟悉的還是不熟悉的，講些什么，是贊揚(yáng)聲還是辱罵聲，是經(jīng)常出現(xiàn)還是偶爾出現(xiàn)等”，并要注意患者對(duì)聲音的態(tài)度，如有的患者以棉花塞耳、或有掩面、捂鼻等的表現(xiàn)時(shí)，可能有相應(yīng)的幻覺(jué)存在。與患者交談時(shí)要注意患者的言語(yǔ)是否連貫.主題是否明確，回答是否切題，言語(yǔ)增多還是減少。概念之間邏輯性以及思維的內(nèi)容如何。如考慮患者有妄想，可問(wèn)患者“你們單位的同事或家人對(duì)你態(tài)度怎樣?有沒(méi)有人對(duì)你不友好的，暗中使壞的，故意為難的?”

　　為充分掌握患者的精神癥狀，一次診斷性精神檢查不夠，需反復(fù)多次檢查。

　　3.精神疾病診斷的基本步驟

　　(1)病史采集：病史采集是診斷的最基本步驟，采集的基本內(nèi)容在上面已有較為詳盡的介紹，在此不再重復(fù)。精神科的病史采集主要的特點(diǎn)在于有的患者沒(méi)有現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)?zāi)芰Γ虼斯┦氛呖赡苁腔颊叩挠H屬或其他了解病史的人，而非患者本人。由于所站的角度不同、經(jīng)歷不同、對(duì)患者的關(guān)注程度不同以及對(duì)患者異常精神現(xiàn)象的看法不同，在提供病史時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)這樣或那樣的偏差，采集病史者應(yīng)該予以注意抓住患者所存在的主要問(wèn)題。

　　(2)必要的軀體檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查。

　　(3)精神檢查(有關(guān)內(nèi)容見(jiàn)前)。

　　(4)必要的實(shí)驗(yàn)室檢查。

　　(5)對(duì)精神癥狀的分析。

　　1)從病史和精神檢查中提煉出癥狀。

　　2)將癥狀組合成為臨床綜合征。

　　(6)關(guān)于精神疾病診斷的層次問(wèn)題

　　1)臨床綜合征的判斷：對(duì)于精神疾病的診斷首先是通過(guò)對(duì)關(guān)鍵癥狀認(rèn)定并以一個(gè)或多個(gè)主要癥狀為核心總結(jié)出患者所存在的臨床綜合征，然后根據(jù)臨床綜合征進(jìn)行初步的診斷。單一癥狀也可偶爾出現(xiàn)于正常人，因此對(duì)于診斷的意義不大，因而對(duì)于臨床綜合征的判斷是診斷分析的重要步驟。

　　2)判斷臨床綜合征對(duì)患者社會(huì)功能的影響：社會(huì)功能是指?jìng)€(gè)體的工作能力、生活自理能力、社交能力和遵守法律、法規(guī)及道德規(guī)范能力的總稱。個(gè)體上述某一方面的能力受到損害就是社會(huì)功能的受損。判斷臨床綜合征對(duì)患者社會(huì)功能的影響是臨床診斷應(yīng)考慮的另一個(gè)重要問(wèn)題。

　　3)病理生理機(jī)制的判斷：根據(jù)軀體檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查以及實(shí)驗(yàn)檢查的結(jié)果，對(duì)患者所存在的臨床綜合征的病理生理機(jī)制進(jìn)行判斷或推斷，對(duì)于最后明確診斷、鑒別診斷以及進(jìn)行有針對(duì)性的治療非常重要。

　　4)病因的判斷：判斷精神障礙臨床綜合征的病因一般不容易，但對(duì)某些能夠確定病因的臨床綜合征應(yīng)確定或推斷病因，如精神發(fā)育不全、急性應(yīng)激障礙等。

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