2014年臨床助理醫(yī)師婦產(chǎn)科學(xué)考試：持續(xù)性枕后位及枕橫位

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　　1.概念

　　在分娩過程中，胎頭以枕后位或枕橫位銜接。在下降過程中，胎頭枕骨持續(xù)不能轉(zhuǎn)向前方，直至分娩后期仍位于母體骨盆后方或側(cè)方，致使分娩發(fā)生困難者，稱持續(xù)性枕后位或持續(xù)性枕橫位。

　　2.原因

　　(1)骨盆異常：骨盆形態(tài)及大小異常是發(fā)生持續(xù)性枕后位、枕橫位的重要原因。常發(fā)生于男型骨盆或類人猿型骨盆。

　　(2)胎頭俯屈不良。

　　(3)子宮收縮乏力。

　　(4)頭盆不稱。

　　(5)其他。

　　3.診斷

　　(1)臨床表現(xiàn)：臨產(chǎn)后胎頭銜接較晚，由于胎先露部不易緊貼子宮下段及宮頸內(nèi)口，常導(dǎo)致協(xié)調(diào)性宮縮乏力。若枕后位，因枕骨持續(xù)位于骨盆后方壓迫直腸，產(chǎn)婦自覺肛門墜脹及排便感，過早使用腹壓，容易導(dǎo)致宮頸前唇水腫和產(chǎn)婦疲勞，影響產(chǎn)程進(jìn)展。若在陰道口雖已見到胎發(fā)，歷經(jīng)多次宮縮時(shí)屏氣卻不見胎頭繼續(xù)順利下降時(shí)，應(yīng)想到可能是持續(xù)性枕后位。

　　(2)腹部檢查：胎背偏向母體后方或側(cè)方，在對側(cè)明顯觸及胎兒肢體。若胎頭已銜接，有時(shí)可在胎兒肢體側(cè)恥骨聯(lián)合上方捫到胎兒頸部。胎心在臍下一側(cè)偏外方聽得最響亮。

　　(3)肛門檢查或陰道檢查：當(dāng)肛查宮口部分?jǐn)U張或開全時(shí)，若為枕后位，查明胎頭矢狀縫位于骨盆斜徑上，前囟在骨盆右前方，后囟在骨盆左后方則為枕左后位，反之為枕右后位。查明胎頭矢狀縫位于骨盆橫徑上，后囟在骨盆左側(cè)方，則為枕左橫位，反之為枕右橫位。當(dāng)出現(xiàn)胎頭水腫、顱骨重疊、囟門觸不清時(shí)，需行陰道檢查借助胎兒耳廓及耳屏位置及方向判定胎位，若耳廓朝向骨盆后方，診斷為枕后位;若耳廓朝向骨盆側(cè)方，診斷為枕橫位。

　　(4)B型超聲檢查：根據(jù)胎頭顏面及枕部位置，能準(zhǔn)確探清胎頭位置。

　　4.對母兒影響

　　(1)對產(chǎn)婦的影響：胎位異常導(dǎo)致繼發(fā)性宮縮乏力，使產(chǎn)程延長，常需手術(shù)助產(chǎn)，容易發(fā)生軟產(chǎn)道損傷，增加產(chǎn)后出血及感染機(jī)會。若胎頭長時(shí)間壓迫軟產(chǎn)道，可發(fā)生缺血壞死脫落，形成生殖道瘺。

　　(2)對胎兒的影響：第二產(chǎn)程延長和手術(shù)助產(chǎn)機(jī)會增多，常出現(xiàn)胎兒窘迫和新生兒窒息，使圍生兒死亡率增高。

　　5.處理

　　持續(xù)性枕后位、枕橫位在骨盆無異常、胎兒不大時(shí)，可以試產(chǎn)。試產(chǎn)時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，注意胎頭下降、宮口擴(kuò)張程度、宮縮強(qiáng)弱及胎心有無改變。

　　(1)第一產(chǎn)程

　　潛伏期：需保證產(chǎn)婦充分營養(yǎng)與休息。讓產(chǎn)婦向胎腹的方向側(cè)臥，以利胎頭枕部轉(zhuǎn)向前方。若宮縮欠佳，應(yīng)盡早靜脈滴注縮宮素。

　　活躍期：宮口開大3～4cm產(chǎn)程停滯除外頭盆不稱可行人工破膜，使胎頭下降，壓迫宮頸，增強(qiáng)宮縮，推動胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)。若產(chǎn)力欠佳，靜脈滴注縮宮素。在試產(chǎn)過程中，出現(xiàn)胎兒窘迫征象，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩。若經(jīng)過上述處理效果不佳，無進(jìn)展時(shí)，則應(yīng)剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。宮口開全之前，囑產(chǎn)婦不要過早屏氣用力，以免引起宮頸前唇水腫，影響產(chǎn)程進(jìn)展。

　　(2)第二產(chǎn)程：若第二產(chǎn)程進(jìn)展緩慢，當(dāng)胎頭雙頂徑已達(dá)坐骨棘平面或更低時(shí)，可先行徒手將胎頭枕部轉(zhuǎn)向前方，使矢狀縫與骨盆出口前后徑一致，或自然分娩，或陰道助產(chǎn)(低位產(chǎn)鉗術(shù)或胎頭吸引術(shù))。若轉(zhuǎn)成枕前位有困難時(shí)，也可向后轉(zhuǎn)成正枕后位，再以產(chǎn)鉗助產(chǎn)。若以枕后位娩出時(shí)，需作較大的會陰后-側(cè)切開，以免造成會陰裂傷。若胎頭位置較高，疑有頭盆不稱，需行剖宮產(chǎn)術(shù)。中位產(chǎn)鉗禁止使用。

　　(3)第三產(chǎn)程：因產(chǎn)程延長，容易發(fā)生產(chǎn)后宮縮乏力，胎盤娩出后應(yīng)立即靜注或肌注子宮收縮劑，以防發(fā)生產(chǎn)后出血。有軟產(chǎn)道裂傷者，應(yīng)及時(shí)修補(bǔ)。

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