2014年臨床助理醫(yī)師婦產科學考試輔導：妊娠期合并心臟病的診斷

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　　妊娠合并心臟病、妊娠高血壓綜合征、產后出血同列為產婦死亡的三大原因，應備加重視。

　　一、妊娠與分娩對心臟病的影響

　　1.妊娠期在整個妊娠期血容量比未孕時增加30%以上，在妊娠32～34周達到高峰。心排出量及每搏出量在孕早、中期即增加，心率增加。孕期由于子宮逐漸增大使膈肌上升、心臟移位。這些改變都增加了心臟負擔。

　　2.分娩期此期又增加了相當于強體力勞動的宮縮影響，能量消耗增加，更加重了心臟負擔。第一產程時，子宮收縮增加了周圍血循環(huán)阻力和回心血量。第二產程時，除子宮收縮外，腹肌和骨骼肌都參加運動，使周圍阻力更為加大，且產婦分娩時用力屏氣使肺循環(huán)壓力增高，腹壓同時加大，短時間內使內臟血液涌向心臟，使心臟負擔更為加重。第三產程時，當胎兒娩出后子宮迅速縮小，腹壓驟減，血液向內臟血管淤滯，回心血量急劇減少;或是產后強烈而持續(xù)的子宮收縮使大量血液從子宮血竇突然進入血循環(huán)中迅速回心，心臟迅速復位，均使功能欠佳的心臟難以適應。

　　3.產褥期產后24～48小時，潴留在組織內的大量液體大部回到血循環(huán)中，又使血容量增加，再次加重心臟負擔。

　　綜上所述，在妊娠32～34周、分娩期(尤其第二產程)及產褥早期3天內是患心臟病孕產婦最危險時期，此時心臟負擔最重，極易發(fā)生心力衰竭危及母嬰生命。

　　二、妊娠合并心臟病的分類

　　1.心臟病的種類妊娠期心臟病以風濕性心臟病及先天性心臟病比較常見，其次為妊娠高血壓綜合征及貧血性心臟病等。

　　2.心功能的分級一般以孕婦日常體力活動耐受能力為依據，將心臟功能分為四級，適用于各種類型心臟病。Ⅰ級：一般體力活動不受限制。Ⅱ級：一般體力活動略受限制，日常勞動后有疲勞、心跳、氣短或胸悶等不適，休息后恢復如常。Ⅲ級：一般體力活動顯著受到限制，日常活動量少于一般體力活動即有疲勞、心跳、氣短或心絞痛等不適，休息時無癥狀。Ⅳ級：休息時即有心功能不全癥狀，任何輕微體力活動即可致不適或加重不適，有明顯心力衰竭現(xiàn)象。

　　三、診斷要點

　　1.病史孕婦初診時應詳細詢問以往有無心臟病史，尤其是風濕性心臟病和風濕病史。過去診療情況，有無心力衰竭等。

　　2.體征①心臟聽診如發(fā)現(xiàn)舒張期雜音，一般提示有器質性病變。②Ⅲ級或Ⅲ級以上收縮期雜音，性質粗糙而時限較長者應考慮心臟病的診斷。有時診斷比較困難，須待產后隨訪再確診。③嚴重的心律失常，如心房撲動、心房顫動、房室傳導阻滯、舒張期奔馬律出現(xiàn)，均提示有心肌病變;而過早搏動和陣發(fā)性室上性心動過速有時可在無心臟病的孕婦中發(fā)現(xiàn)，應注意識別。

　　3.輔助診斷①常規(guī)作心電圖檢查有助診斷。②超聲心動圖有助于確診有無肺動脈高壓及先天性心臟病的類別。

　　四、處理

　　1.未孕時有器質性心臟病的育齡婦女，如有以下情況則不宜妊娠：

　?、傩墓δ堍蠹壔颌蠹壱陨希瑖乐氐亩獍戟M窄伴有肺動脈高壓或有較明顯紫紺的先天性心臟病患者應先行修復手術，如不愿手術或不能手術者;

　?、陲L濕性心臟病伴有心房顫動者或心率快難以控制者;

　?、坌呐K明顯擴大(提示有心肌損害或嚴重瓣膜病變)或曾有腦栓塞恢復不全者;

　?、茉行牧λソ呤坊虬橛袊乐氐膬瓤撇l(fā)癥如慢性腎炎，肺結核等患者。上述患者應嚴格避孕。

　　2.妊娠期

　?、僦委熜匀斯ち鳟a患器質性心臟病的孕婦如有上述不宜妊娠的指征應盡早做人工流產。妊娠3個月內可行吸宮術，妊娠超過3個月，應選擇適合的中止妊娠措施。孕期出現(xiàn)心力衰竭者，須待心衰控制后再做人工流產。

　　②加強產前檢查心功能Ⅰ、Ⅱ級孕婦可繼續(xù)妊娠，應從孕早期開始進行系統(tǒng)產前檢查，嚴密觀察心功能情況。最好由產科和內科共同監(jiān)護。臨床看到心功能Ⅰ級或Ⅱ級患者孕期勞累或有上呼吸道感染時，可迅速惡化為Ⅲ級，甚至出現(xiàn)心力衰竭，必須住院治療者并非罕見。本病患者往往精神緊張，應多予安慰，避免情緒波動。

　?、垲A防心衰每天夜間保證睡眠10小時，日間餐后休息0.5～1小時。限制活動量，限制食鹽量每天不超過4克。積極防治貧血，給予鐵劑、葉酸、維生素B和C、鈣劑等。加強營養(yǎng)。整個妊娠期體重增加不宜超過11公斤。

　?、茉缙诎l(fā)現(xiàn)心衰當體力突然下降、陣咳、心率加快、肺底持續(xù)濕性音且咳嗽后不消失、水腫加重或體重增長過快時，均應提高警惕。

　　⑤及時治療急性心衰取半臥位以利呼吸和減少回心血量，立即吸氧，給予鎮(zhèn)靜劑、利尿劑(一般以速尿靜注或口服)，靜注強心藥物西地蘭或毒毛旋花子甙K.癥狀改善后可酌情口服毛地黃制劑地戈辛，每日0.25～0.5毫克，作維持量。

　?、捱m時入院即使無癥狀，也應于預產期前2周入院。孕期心功能惡化為Ⅲ級或有感染者應及時住院治療。

　?、哂行呐K病手術史者的處理仍取決于手術后心臟功能情況。

　　3.分娩期

　?、佼a程開始即應給抗生素，積極防治感染。每日4次測體溫，勤數脈搏和呼吸。

　?、谑巩a婦安靜休息，可給少量鎮(zhèn)靜劑，間斷吸氧，預防心衰和胎兒宮內窘迫。

　　③如無剖宮產指征，可經陰道分娩，但應盡量縮短產程?？尚袝巶惹行g、產鉗術等。嚴密觀察心功能情況。因產程延長可加重心臟負擔，故可適當放寬剖宮產指征。以硬膜外麻醉為宜。如發(fā)生心衰，須積極控制心衰后再行剖宮產術。

　　④胎兒娩出后腹部放置沙袋加壓，防止腹壓驟然降低發(fā)生心衰，并立即肌注嗎啡0.01克或苯巴比妥鈉0.2克。如產后出血超過300毫升，肌注催產素10～20單位。需輸血輸液時，應注意速度勿過快。

　　4.產褥期產婦應充分休息。嚴密觀察體溫、脈搏、心率、血壓及陰道出血情況。警惕心衰及感染。繼用抗生素。絕育術應予考慮。

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