臨床助理醫(yī)師復習資料：去分化脂肪肉瘤

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　　去分化脂肪肉瘤

　　定義

　　惡性脂肪組織腫瘤，主要指非典型脂肪瘤樣腫瘤/高分化脂肪肉瘤在原發(fā)或復發(fā)部位向各種組織學級別的非脂肪源性肉瘤轉化的情況，通常直徑至少是幾個厘米。

　　ICD-O編碼 8858/3

　　流行病學

　　去分化發(fā)生于10%的各種亞型高分化脂肪肉瘤(WD)，深部組織中的病變(尤其是腹膜后)去分化率明顯高于四肢的病變。

　　這種情況的發(fā)生可能是隨時間延長而逐漸增多。去分化脂肪肉瘤發(fā)生的人群與WD脂肪肉瘤相同(見35頁)。

　　本病發(fā)病沒有性別傾向，大約90%的去分化脂肪肉瘤是從頭發(fā)生，10%的病例發(fā)生于復發(fā)部位[678， 2242].

　　累及部位

　　腹膜后是最常見的部位，與四肢軟組織的病例之比超過3：1.其它部位包括精索，頭頸和軀干更少見。發(fā)生于皮下組織的非常罕見。

　　臨床特征

　　去分化脂肪肉瘤通常是大的無痛性包塊，可以是偶然發(fā)現(尤其是腹膜后)。

　　在四肢長期存在的腫物最近體積增大通常提示去分化。放射影像檢查顯示脂肪組織和實性非脂肪組織共存，在腹膜后可能是不連續(xù)的病灶。

　　大體檢查

　　去分化脂肪肉瘤通常是較大的多結節(jié)狀黃色包塊，包含稀疏的實性灰褐色非脂肪瘤(去分化)區(qū)域。去分化區(qū)域經常有壞死。脂肪瘤區(qū)域與去分化區(qū)域逐漸移行。

　　組織病理學

　　去分化脂肪肉瘤的組織學標志是具有ALT/WD脂肪肉瘤向非脂肪性肉瘤的轉化的表現，這些非脂肪性肉瘤成分在大部分病例中是高度惡性的。去分化的成分多少不一但用肉眼可以辨認。顯微鏡下局灶性去分化的預后意義還不明確。轉化通常是突然發(fā)生的，但在某些病例是逐漸發(fā)生的，低度惡性和高度惡性區(qū)域混雜在一起。去分化的區(qū)域組織學形態(tài)多變，但最常見的是與未分類惡性纖維組織細胞瘤樣多形性肉瘤相似的形態(tài)，以及接近高度惡性粘液纖維肉瘤的形態(tài)。

　　盡管早先的去分化概念是以高度惡性的形態(tài)來定義的，但低度惡性的概念越來越多地被人們所認識。低度惡性去分化以出現具有輕度核異型的一致性纖維母細胞性梭形細胞為特征，經常排列成束狀，細胞形態(tài)介于硬化型WD和高度惡性區(qū)域的細胞形態(tài)之間。低度惡性去分化脂肪肉瘤不應該與梭形細胞WD脂肪肉瘤混淆，因為后者肯定是脂肪源性的(包含不典型的脂肪細胞或脂肪母細胞)，而低度惡性和高度惡性的去分化區(qū)域通常是非脂肪源性的。

　　去分化脂肪肉瘤有5-10%的病例呈現異源性分化，這并不影響臨床預后。大部分分化方向是肌源性和骨/軟骨肉瘤樣，也有血管肉瘤樣成分的報道。最近有報道呈罕見的神經樣或腦膜上皮樣漩渦狀分化。這種情況通常與骨化相關。

　　去分化脂肪肉瘤與其他高度惡性多形性肉瘤相比在臨床上進展緩慢。由于高分化的組分可能被忽略，仔細廣泛取材是必需的，尤其是腹膜后的大腫瘤。另外，需要注意的是去分化脂肪肉瘤局部復發(fā)后可能表現為全部腫瘤都是高分化的。

　　免疫表型

　　免疫組化在識別多種分化和排除其他類型腫瘤中有很重要的作用。

　　遺傳學

　　細胞遺傳學

　　與ALT/WD脂肪肉瘤相似，去分化脂肪肉瘤經常有環(huán)狀或巨大標志染色體。然而核型分析的病例數太少還無法指出高分化脂肪肉瘤和去分化脂肪肉瘤之間的差別。去分化脂肪肉瘤的特性可能是有多個異?？寺〉拇嬖?，其中一個或多個克隆具有多余的環(huán)狀或巨大染色體。

　　分子細胞遺傳學

　　比較基因組雜交和熒光原位雜交分析發(fā)現在12q13-21區(qū)和其他相關區(qū)域有擴增，與WD脂肪肉瘤相似。Southern雜交發(fā)現在5例腹膜后去分化脂肪肉瘤中全部有MDM2的擴增，而在4例非腹膜后病例中都沒有MDM2的擴增。這4例非腹膜后病例中發(fā)現有TP53的突變，而在另一組研究中，14例去分化脂肪肉瘤中大部分表達MDM2，只在1例的去分化組分中檢測到TP53突變。

　　預后因素

　　40%的去分化脂肪肉瘤病例有局部復發(fā)傾向。然而，如果隨訪10-20年幾乎所有的腹膜后病例都有局部復發(fā)。在15-20%的病例中有遠處轉移，隨訪5年的死亡率在28-30%之間，無疑這個數字在10-20年后肯定會高很多。最重要的預后因素是解剖部位，腹膜后的病例預后最差。去分化區(qū)域的多少似乎不能預測預后。有趣的是，盡管去分化脂肪肉瘤形態(tài)上高度惡性，但臨床行為沒有其他類型的高度惡性多形性肉瘤侵襲性強，這種差別的機制還不清楚。在大部分去分化脂肪肉瘤中沒有復雜的核型改變和TP53的突變(在高度惡性多形性肉瘤中會出現程度不等的變化)可以部分地解釋形態(tài)學與預后不相符的原因。

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