臨床助理醫(yī)師復習資料：肺結核的臨床類型

　　臨床助理醫(yī)師復習資料：肺結核的臨床類型

　　1.原發(fā)型肺結核，包含原發(fā)綜合征及胸內淋巴結結核。多見于少年兒童，無癥狀或癥狀輕微，多有結核病家庭接觸史，結核菌素試驗多為強陽性，胸部X線片呈現(xiàn)啞鈴形陰影，即原發(fā)病灶、引流淋巴管炎和腫大的肺門淋巴結，形成典型的原發(fā)綜合征。原發(fā)病灶一般吸收較快，可不留任何痕跡。若胸部X線片僅見肺門淋巴結腫大，則診斷為胸內淋巴結結核。肺門淋巴結結核可呈團塊狀、邊緣清晰和密度高的腫瘤型或邊緣不清、伴有炎性浸潤的炎癥型。

　　2.血行播散型肺結核，包含急性血行播散型肺結核(急性粟粒型肺結核)及亞急性、慢性血行播散型肺結核。急性粟粒型肺結核多見于嬰幼兒和青少年，特別是營養(yǎng)不良、患傳染病和長期應用免疫抑制劑導致抵抗力明顯下降的小兒，多同時伴有原發(fā)型肺結核。成人也可發(fā)生急性粟粒型肺結核，可由病變中和淋巴結內的結核分枝桿菌侵入血管所致。起病急，持續(xù)高熱，中毒癥狀嚴重，約一半以上的小兒和成人合并結核性腦膜炎。雖然病變侵及兩肺，但極少有呼吸困難。全身淺表淋巴結腫大，肝和脾大，有時可發(fā)現(xiàn)皮膚淡紅色粟粒疹，可出現(xiàn)頸項強直等腦膜刺激征，眼底檢查約三分之一的患者可發(fā)現(xiàn)脈絡膜結核結節(jié)。部分患者結核菌素試驗陰性，隨病情好轉可轉為陽性。胸部X線片和CT檢查開始為肺紋理重，在癥狀出現(xiàn)兩周左右可發(fā)現(xiàn)由肺尖至肺底呈大小、密度和分布三均勻的粟粒狀結節(jié)陰影，結節(jié)直徑2mm左右。

　　亞急性、慢性血行播散型肺結核起病較緩，癥狀較輕，X線胸片呈雙上、中肺野為主的大小不等、密度不同和分布不均的粟粒狀或結節(jié)狀陰影，新鮮滲出與陳舊硬結和鈣化病灶共存。慢性血行播散型肺結核多無明顯中毒癥狀。

　　3.繼發(fā)型肺結核，多發(fā)生在成人，病程長，易反復。肺內病變多為含有大量結核分枝桿菌的早期滲出性病變，易進展，多發(fā)生干酪樣壞死、液化、空洞形成和支氣管播散;同時又多出現(xiàn)病變周圍纖維組織增生，使病變局限化和瘢痕形成。病變輕重表現(xiàn)相差懸殊，活動陛滲出病變、干酪樣病變和愈合性病變共存。因此，繼發(fā)型肺結核胸部X線表現(xiàn)特點為多態(tài)性，好發(fā)在上葉尖后段和下葉背段。痰結核分枝桿菌檢查常為陽性。繼發(fā)型肺結核包括：①浸潤性肺結核：主要特點是滲出性病變易吸收，而纖維干酪增殖病變吸收很慢，可長期無改變;②空洞性肺結核：主要特點是臨床癥狀較多，發(fā)熱，咳嗽，咳痰和咯血等。空洞性肺結核患者痰中經常排菌。應用有效的化學治療后，出現(xiàn)空洞不閉合，但長期多次查痰陰性，空洞壁由纖維組織或上皮細胞覆蓋，診斷為“凈化空洞”。但有些患者空洞還殘留一些干酪組織，長期多次查痰陰性，臨床上診斷為“開放菌陰綜合征”，仍須隨訪;③結核球：多由干酪樣病變吸收和周邊纖維膜包裹或干酪空洞阻塞性愈合而形成。結核球內有鈣化灶或液化壞死形成空洞，同時80%以上結核球有衛(wèi)星灶;④干酪樣肺炎：多發(fā)生在機體免疫力和體質衰弱，又受到大量結核分枝桿菌感染的患者，或有淋巴結支氣管瘺，淋巴結中的大量干酪樣物質經支氣管進入肺內而發(fā)生。痰中能查出結核分枝桿菌;⑤纖維空洞性肺結核：纖維空洞性肺結核的特點是病程長，反復進展惡化，肺組織破壞重，肺功能嚴重受損，結核分枝桿菌長期檢查陽性且常耐藥。

　　4.結核性胸膜炎含結核性干性胸膜炎、結核性滲出性胸膜炎、結核性膿胸。

　　5.其他肺外結核常按部位和臟器命名，如骨關節(jié)結核、腎結核、腸結核等。

　　6.菌陰肺結核菌陰肺結核為三次痰涂片及一次培養(yǎng)陰性的肺結核，其診斷標準為：①典型肺結核臨床癥狀和胸部x線表現(xiàn);②抗結核治療有效;③臨床可排除其他非結核性肺部疾患;④PPD(5TU)強陽性，血清抗結核抗體陽性;⑤痰結核菌PCR和探針檢測呈陽性;⑥肺外組織病理證實結核病變;⑦BALF檢出抗酸分枝桿菌;⑧支氣管或肺部組織病理證實結核病變。具備①～⑥中3項或⑦～⑧中任何1項可確診。