臨床助理醫(yī)師外科學(xué)考點(diǎn)：肝炎病原學(xué)診斷

　　臨床助理醫(yī)師外科學(xué)考點(diǎn)：肝炎病原學(xué)診斷：$lesson$

　　急性甲、戊型肝炎可根據(jù)患者血清中抗HAV-IgM和抗HEV抗體陽(yáng)性確診。

　　丙型肝炎可根據(jù)血清或肝內(nèi)HCVRNA或抗HCV抗體陽(yáng)性確診。

　　乙型肝炎病毒有3種抗原(HBsAg、HBcAg和HBeAg)，在人體內(nèi)可引起機(jī)體產(chǎn)生相應(yīng)的抗體(抗-HBs、抗-HBc和抗-HBe)。這些抗原和抗體可用于乙型肝炎病毒感染的診斷標(biāo)志。但由于用一般的方法在血清中很難檢測(cè)到HBcAg，所以多數(shù)醫(yī)院只檢測(cè)HBsAg和抗-HBs、HBeAg和抗-HBe、抗-HBc(即：乙肝兩對(duì)半或乙肝五項(xiàng))。HBsAg為病毒的包膜，其刺激機(jī)體產(chǎn)生的抗體(抗-HBs)是一種中和抗體，可中和并清除乙型肝炎病毒，是機(jī)體免疫功能戰(zhàn)勝乙型肝炎病毒的主要武器。HBcAg和HBeAg有促進(jìn)病毒成熟的作用，常表示體內(nèi)有完整的病毒顆粒(Dane顆粒)存在，具有傳染性。同時(shí)，HBeAg又是在HBV復(fù)制過(guò)程中產(chǎn)生的副產(chǎn)品，因此，血清中的HBeAg也是病毒復(fù)制的標(biāo)志。病毒基因(DNA)的存在是HBV復(fù)制的可靠指標(biāo)，DNA多聚酶在病毒復(fù)制過(guò)程中起逆轉(zhuǎn)錄酶的作用，抑制DNA多聚酶的藥物，可直接抑制HBV的復(fù)制，使HBVDNA陰轉(zhuǎn)。乙型肝炎可根據(jù)HBsAg、HBeAg、抗HBc-IgM和HBVDNA中的任何一項(xiàng)陽(yáng)性即可診斷為現(xiàn)癥HBV感染。如在HBV感染同時(shí)或以后的血清中檢測(cè)出抗HDV抗體、HDVAg和HDVRNA可診斷為丁型肝炎感染。?

　　肝功能檢查：常用的肝功能檢查項(xiàng)目有丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、堿性磷酸酶(ALP)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-GT)、總膽汁酸、白蛋白/球蛋白(A/G)、總膽紅素(T-Bil)和直接膽紅素(D-Bil)。?

　　ALT與AST主要分布在肝臟的肝細(xì)胞內(nèi)。正常值均為0～40IU。如果肝細(xì)胞壞死，ALT和AST就會(huì)升高。其升高的程度與肝細(xì)胞受損的程度相一致，因此是目前最常用的肝功能指標(biāo)。這兩種酶在肝細(xì)胞內(nèi)的分布是不同的。ALT主要分布在肝細(xì)胞漿，AST主要分布在肝細(xì)胞漿和肝細(xì)胞的線粒體中。因此，不同類型的肝炎患者的ALT和AST升高的程度及其AST/ALT的比值是不一樣的。急性肝炎和慢性肝炎的輕型，雖有肝細(xì)胞的損傷，但肝細(xì)胞的線粒體仍保持完整，故釋放入血的只有存在于肝細(xì)胞漿內(nèi)的ALT。所以，肝功能主要表現(xiàn)為ALT的升高，則AST/ALT的比值<1。重型肝炎和慢性肝炎的中型和重型，肝細(xì)胞的線粒體也遭到了嚴(yán)重的破壞，AST從線粒體和胞漿內(nèi)釋出，因而表現(xiàn)出AST/ALT≥1。肝硬化和肝癌患者，肝細(xì)胞的破壞程度更加嚴(yán)重，線粒體也受到了嚴(yán)重的破壞，因此，AST升高明顯，AST/ALT>1，甚至>2。酒精性肝病的患者，AST的活性也常常大于ALT。?

　　堿性磷酸酶(ALP)幾乎存在于機(jī)體的各個(gè)組織，但以骨骼、牙齒、肝臟、腎臟含量較多。正常人血清中的堿性磷酸酶主要來(lái)自于骨骼，由成骨細(xì)胞產(chǎn)生，經(jīng)血液到肝臟，從膽道系統(tǒng)排泄。因此，淤膽型肝炎和肝外梗阻時(shí)此酶明顯升高。?

　　γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶在體內(nèi)分布很廣，如腎、肝、胰等臟器均有此酶。但血清中的γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶主要來(lái)自肝臟，因此具有較強(qiáng)的特異性。肝膽系統(tǒng)疾病時(shí)，此酶升高。當(dāng)肝炎恢復(fù)期時(shí)，ALT和AST已經(jīng)恢復(fù)正常后，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶仍未降至正常。因此，目前常以此酶作為患者是否可恢復(fù)正常工作的標(biāo)志。酒精性肝炎和阻塞性黃疸的患者γ-GT明顯升高。?

　　白蛋白是在肝臟制造的，球蛋白是機(jī)體免疫器官制造的。慢性肝炎和肝硬化患者的白蛋白產(chǎn)生減少，而同時(shí)球蛋白產(chǎn)生增加，造成A/G比值倒置。血清白蛋白的正常值為35～50g/L，球蛋白為20～30g/L，A/G比值為13～25。?

　　總膽紅素的正常值為17～171μmol/L(1～10mg/L)，直接膽紅素的正常值為17～70μmol/L(1～4mg/L)。當(dāng)肝細(xì)胞發(fā)生病變時(shí)，或者因膽紅素不能正常地轉(zhuǎn)化成膽汁，或者因肝細(xì)胞腫脹，使肝內(nèi)的膽管受壓，排泄膽汁受阻，使血中直接膽紅素與間接膽紅素均升高，這就是所謂肝細(xì)胞性黃疸。淤膽型肝炎的患者以血中直接膽紅素升高為主。?

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