2011臨床助理醫(yī)師考試輔導(dǎo)：慢性心衰治療

　　2011臨床助理醫(yī)師考試輔導(dǎo)：慢性心衰治療 $lesson$

　　心力衰竭的治療目的是：1.延緩心力衰竭的進(jìn)展;2.改善或提高病人的生活質(zhì)量;3.延長病人的壽命。

　　(一)一般治療：包括去除病因和誘因、控制水鈉攝入、避免體力過勞和精神刺激、監(jiān)測體重等。

　　(二)藥物治療

　　利尿劑、ACEI(ARB)和β-受體阻滯劑。地高辛改善癥狀，醛固酮拮抗劑用于重度心衰患者

　　1.利尿劑：立竿見影

　　噻嗪類利尿劑的主要副作用為低血鉀、血糖增高及血尿酸增高等副作用，故使用期間需補充鉀鹽，對痛風(fēng)患者慎用;

　　袢利尿劑如大劑量呋噻米(速尿)、布美他尼(丁脲胺)等，可導(dǎo)致低血鉀，長期應(yīng)用可出現(xiàn)血糖增高、聽力減退等副作用;

　　保鉀利尿劑如螺內(nèi)酯、氨苯喋啶等大劑量、長時間應(yīng)用可導(dǎo)致血鉀增高，環(huán)球網(wǎng)校整理 腎功能不全者慎用。

　　副作用：電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)。過度利尿?qū)е卵萘坎蛔?、低血壓、循環(huán)衰竭和氮質(zhì)血癥 合理應(yīng)用利尿劑：間歇使用排鉀利尿劑、持續(xù)使用保鉀利尿劑;排鉀+保鉀可不補鉀、保鉀不補鉀;腎功能不全選袢利尿劑;注意水電紊亂有低鉀低鎂低鈉血癥;噻嗪類影響糖、脂代謝并可引起高尿酸血癥。

　　2.血管擴(kuò)張劑：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、壓寧定、硝酸甘油、硝普鈉等均可

　　用于心力衰竭的治療。ACEI被認(rèn)為是一線治療藥物，抑制RAS系統(tǒng)，逆轉(zhuǎn)左心室重構(gòu)。用藥從小劑量開始，逐漸加量，盡量到達(dá)治療的靶劑量。依那普利、福辛普利(蒙諾)、雷米普利的靶劑量分別為5～10mg,/日、20～40mg,/日、2.5～5mg/日。在使用過程中要注意咳嗽、低血壓等副作用和對腎功能的不良影響。適應(yīng)癥：所有慢性收縮性心衰患者，終身，除非有禁忌癥或不能耐受。ARB(血管緊張素2受體拮抗劑)。阻斷AngII的1型受體，改善AngII引起的血管收縮、水鈉潴留，對緩激肽代謝無影響，不咳嗽，用于不耐受ACEI者?？驳厣程?～8mg，最大32mg，纈沙坦20～40mg，最大160mg 2/日。

　　3.洋地黃類藥物：為正性肌力藥物。抑制心肌細(xì)胞膜上的鈉鉀泵，增多鈣內(nèi)流。抑制傳導(dǎo)系統(tǒng)，減慢心率。0.25mg/d，5～7天(5個半衰期)可達(dá)到穩(wěn)態(tài)治療濃度。西地蘭，0.2~0.4mg/次，日總量1.0~1.6mg。毒毛K 0.25~0.5mg/次。

　　主要用于中重度收縮性心力衰竭或心力衰竭合并快速房顫時。洋地黃中毒時禁用。其它禁用：預(yù)激伴房顫、II度以上房室傳導(dǎo)阻滯、HOCM無房顫或心衰、單純二尖瓣狹窄不伴房顫。急性心肌梗死尤其24小時內(nèi)且無房顫或心室擴(kuò)大。老年、腎功能不全、心肌缺血缺氧、重度心衰、低鉀低鎂等對洋地黃敏感。合用奎尼丁、普羅帕酮、維拉帕米、胺碘酮等使血藥濃度升高。洋地黃中毒以后可以有心臟表現(xiàn)(主要為心律失常，特別是室性早搏，還有交界性逸博心律和非陣發(fā)性交界性心動過速、房室傳導(dǎo)阻滯)和心臟外表現(xiàn)(惡心、吐、色視等)。洋地黃中毒處理：停藥;補鉀，快速性心律失?？捎美嗫ㄒ蚧虮酵子⑩c，禁電復(fù)律;緩慢性用阿托品。

　　4.β阻斷劑：阻斷兒茶分胺心臟毒性，上調(diào)β-腎上腺素能受體。所有慢性心衰患者，在標(biāo)準(zhǔn)治療(強(qiáng)心劑、利尿劑和ACEI)的基礎(chǔ)上，無論是缺血性或非缺血性的穩(wěn)定性輕、中、重度心力衰竭患者均應(yīng)使用。治療應(yīng)從小劑量開始，緩慢遞增劑量。主要副作用為心肌抑制，心力衰竭惡化、誘發(fā)哮喘和外周血管收縮。

　　5.醛固酮受體阻斷劑 螺內(nèi)脂

　　6.其它正性肌力藥物：多巴 米力農(nóng) 短期支持

　　7.抗心律失常：房顫，非陣發(fā)或陣發(fā)室速。I類 致心律失常作用。胺碘酮相對安全有效。

　　(三)器械和外科：包括心臟血管重建(介入療法或外科手術(shù))、起搏器(合并心動過緩考慮房室順序起搏)和植入型心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)、血液超濾(肺水腫和頑固充血性心衰)和心臟移植(終末期患者 5年存活率70%～80%)。

　　(四)尚在研究中的治療方法：人工心臟、心室輔助裝置、心肌干細(xì)胞移植等尚處于臨床研究階段，無最后定論。