2011臨床助理醫(yī)師考試輔導：上消化道出血治療

　　上消化道出血治療

     上消化道大出血病情急、變化快，嚴重者可危及生命，應采取積極措施進行搶救?？剐菘恕⒀杆贁U容應放在一切治療措施首位。

　　1.一般急救措施

　　(1)患者應臥床休息，保持呼吸道通暢，避免嘔血時血液吸入引起窒息。

　　(2)必要時吸氧。

　　(3)活動期出血期間應禁食。

　　(4)嚴密監(jiān)測：①生命體征：P、R、BP、尿量、神志變化。②嘔血和黑糞情況。③定期復查RBC計數(shù)、Hb濃度、Hct、血尿素氮。④必要時測CVP。⑤老年患者根據(jù)情況進行心電監(jiān)護。

　　2.積極補充血容量

　　(1)輸血：立即配血，盡快建立有效的靜脈輸液通道，盡快擴容。配血過程中，先輸葡萄糖鹽水或平衡液。如血源缺乏，可用右旋糖酐或其他血漿代用品暫時代替輸血。改善急性失血性周圍循環(huán)衰竭的關鍵是輸足全血。

　　(2)緊急輸血指征

　?、俑淖凅w位出現(xiàn)暈厥、血壓下降(下降>15～20mmHg)、心率加快(上升>10次/min)。

　?、贖b<70g/L或Hct<25%。

　?、凼а孕菘?。

　　(3)輸血、輸液量：視患者周圍循環(huán)及貧血改善而定，尿量是有價值的參考指標。注意避免因輸液或輸血過快、過多而引起肺水腫。原有心臟病或老年患者必要時可依據(jù)CVP調節(jié)輸入量。

　　3.止血

　　(1)食管胃底靜脈曲張破裂大出血：本病出血量大、再出血率高、死亡率高，止血特殊。

　　1)藥物止血

　?、傺芗訅核?vasopressin)：通過對內臟血管的收縮作用，減少門脈血流量，降低門脈及其側支循環(huán)的壓力，從而控制食管胃底靜脈曲張出血。推薦0.2U/min持續(xù)靜滴，可逐漸增至0.4 U /min。常有腹痛、心律失常、血壓升高、心絞痛、心肌梗死等不良反應，因此有冠心病患者禁用。同時靜滴或舌下含服硝酸甘油可以減少不良反應，協(xié)同降低門脈壓。

　　②生長抑素(somatostatin)：用于食管胃底靜脈曲張出血，可明顯減少內臟血流量，并見奇靜脈(食管靜脈血流量標志)血流量明顯減少。14肽天然生長抑素首劑250μg靜脈緩注，繼之以250μg/h持續(xù)靜滴，滴注過程中不能中斷，如中斷>5min，重新注射首劑。8肽生長抑素同類物(奧曲肽)首劑100μg靜脈緩注，繼之以25～50μg/h持續(xù)靜滴。

　　2)氣囊壓迫止血

　　①方法：經鼻腔或口插三腔二囊管入胃，先抽出胃內積血，向胃囊注氣(囊內壓50～70mmHg)，向外加壓牽引以壓迫胃底。若未能止血，再向食管囊注氣(囊內壓25～45 mmHg)，壓迫食管曲張靜脈。

　?、?0%食管胃底靜脈曲張破裂出血可得到控制。

　?、鄄l(fā)癥：吸入性肺炎、食管破裂、窒息。

　?、芤话氵B續(xù)壓迫時間最長≯24h，如出血停止應先排空食管囊，后排空胃囊。

　　⑤放置時間≯3～5d，否則會引發(fā)食管或胃底潰爛、壞死等。因此，每隔12h，將氣囊排空10～20min。

　　3)內鏡治療：內鏡直視下硬化劑注入曲張靜脈或用皮圈套扎曲張靜脈，不僅能達到止血目的，還可以有效防止早期再出血，是目前治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的重要手段。

　?、贂r機：一般經藥物治療(必要時加氣囊壓迫)大出血基本控制，患者基本情況穩(wěn)定，在進行急診內鏡檢查的同時進行。

　　②并發(fā)癥：局部潰瘍、瘢痕狹窄、出血、穿孔等。環(huán)球網(wǎng)校整理

　　4)外科手術或經頸靜脈肝內門體靜脈分流術(TIPS)：急診外科手術并發(fā)癥多、死亡率高，因此應盡量避免。但在大量出血上述方法無效時，只有進行外科手術治療。有條件的可進行TIPS，尤其適用于準備肝移植的患者。

　　(2)其他病因導致的上消化道大出血

　　1)抑制胃酸分泌

　　①血小板凝聚藥物及血漿凝血功能所誘導的止血作用需要在pH>6.0時才能有效發(fā)揮，而新形成的凝血塊在pH<5.0胃液中會迅速被消化。所以，抑制胃酸分泌，提高胃內pH值具有止血作用。

　?、趯ο詽兒图毙晕刚衬p害引起的出血，常規(guī)給予H2受體拮抗劑或質子泵抑制劑，后者提高及維持胃內pH值作用優(yōu)于后者。

　?、奂毙猿鲅诓捎渺o脈途徑給藥，如西咪替丁200～400mg/6h，或雷尼替丁50mg/6h，或法莫替丁20mg/12h，或奧美拉唑40 mg/12h，靜推或滴注。

　　2)內鏡下止血：消化性潰瘍出血約80%不經特殊處理可自行止血，而其余部分患者會持續(xù)出血或再出血。內鏡如見有活動性出血或暴露血管的潰瘍應進行內鏡止血。證明有效的方法包括探頭、激光、微波、主頻電灼、注射療法、上止血夾等。其他原因引起的出血，也可視情況選擇上述方法進行內鏡止血。

　　3)手術治療：內科積極治療仍有大量出血不止，危及生命，需不失時機地進行手術治療。不同病因所致的上消化道大出血的具體手術指征和手術方式各有不同。

　　4)介入治療：嚴重上消化道大出血在少數(shù)情況下，既無法進行內鏡治療，又不能耐受手術，可疑考慮在選擇性腸系膜動脈造影找到出血灶的同時進行血管栓塞治療。

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