臨床助理醫(yī)師考試復(fù)習(xí)資料:股骨頸骨折

　　臨床助理醫(yī)師考試輔導(dǎo):股骨頸骨折

　　概述

　　髖關(guān)節(jié)是軀干與下肢的重要連接裝置與承重結(jié)構(gòu)，主要由股骨頭、頸與髖臼共同構(gòu)成。股骨頸的長軸線與股骨干縱軸線之間形成頸干角，為110°-140°，平均為127°兒童頸干角大于成人。成人股骨頭的血液供應(yīng)有多種來源：①股骨頭圓韌帶內(nèi)的小凹動脈，提供股骨頭凹部的血液循環(huán);②股骨干滋養(yǎng)動脈升支，沿股骨頸進入股骨頭;③旋股內(nèi)、外側(cè)動脈的分支，是股骨頭、頸的重要營養(yǎng)動脈。股骨頸骨折(fracture of the fenoral neck)常發(fā)生于老年人，隨著人的壽命延長，其發(fā)病率日漸增高。其臨床治療中存在骨折不愈合和股骨頭缺血壞死兩個主要問題。

　　病因和發(fā)病機制

　　中老年人發(fā)生骨折有兩個基本因素，一是骨強度下降，二是老年人髖周肌群退變，不能有效地抵消髖部有害應(yīng)力。而青壯年股骨頸骨折，往往由于嚴重損傷所致，且多見于不穩(wěn)定型。

　　一、按骨折部位分類

　　1、股骨頭下骨折骨折線在股骨頭下，損傷旋股內(nèi)、外側(cè)動脈發(fā)出的營養(yǎng)血管支，使股骨頭的血液供應(yīng)中斷，僅有股骨頭圓韌帶內(nèi)的小凹動脈提供是少量供血，導(dǎo)致股骨頭缺血嚴重，發(fā)生股骨頭缺血性壞死。

　　2、經(jīng)股骨頸骨折骨折線在股骨頸中部，呈斜形，多有一三角形骨塊與股骨頭相連。骨折損傷股骨干滋養(yǎng)動脈升支，導(dǎo)致股骨頭供血不足，易發(fā)生股骨頭缺血性壞死和骨折不愈合。

　　3、股骨頸基底骨折骨折線位于股骨頸大、小轉(zhuǎn)子之間連線處。旋股內(nèi)、外側(cè)動脈的分支提供血液循環(huán)，故對骨折部的血液供應(yīng)影響不大，骨折容易愈合。

　　二、按X線表現(xiàn)分類

　　1、內(nèi)收骨折遠端骨折線與兩側(cè)髂嵴連線的夾角(Pauwells角)大于50°，為內(nèi)收骨折，屬于不穩(wěn)定型骨折，因為其骨折面接觸較少，容易移位。Pauwells角越大，骨折端所遭受的剪切力越大，骨折越不穩(wěn)定。

　　2、外展骨折遠端骨折線與兩側(cè)髂嵴連線的夾角小于30°，為外展骨折，屬于穩(wěn)定性骨折。若處理不當(dāng)，如過度牽引，外旋、內(nèi)收，或過早負重等，也可發(fā)生移位，成為不穩(wěn)定性骨折。

　　三、按移位程度分類

　　1、不完全骨折僅有部分骨完整性破壞，股骨頸的一部分出現(xiàn)裂紋，類似于骨折的裂紋骨折。

　　2、完全性骨折骨折線貫穿股骨頸，骨結(jié)構(gòu)完全破壞?？煞譃椋?1)無移位的完全性骨折;(2)部分移位的完全骨折;(3)完全移位的完全骨折。

　　臨床表現(xiàn)

　　一、畸形 患肢多有輕度屈髖屈膝及外旋畸形，一般在45°-60°之間。

　　二、疼痛 移動患肢時髖部疼痛明顯。在患肢足跟部或大粗隆部叩擊時，髖部感疼痛。

　　三、功能障礙 移位骨折病人在傷后不能坐起或站立。有時傷后并不立即出現(xiàn)功能障礙，仍能行走，數(shù)天后髖部疼痛逐漸加重，才出現(xiàn)不能行走。

　　實驗室及其他檢查

　　一、肢體測量通過檢查可發(fā)現(xiàn)患肢縮短。在平臥位，由髂前上嵴向水平劃垂線，再由大轉(zhuǎn)子與髂前上嵴的垂線畫水平線，構(gòu)成Bryant三角，股骨頸骨折時，此三角底邊較健側(cè)縮短。在平臥位，由髂前上嵴與坐骨結(jié)節(jié)之間畫線，為Nélaton線。正常情況下，大轉(zhuǎn)子在此線上，若大轉(zhuǎn)子超過此線，表明大轉(zhuǎn)子有向上移位。

　　二、X線檢查X線檢查可同時發(fā)現(xiàn)骨折的部位、類型、移位情況，是選擇治療方法的重要依據(jù)。

　　疾病概述 病因病理 臨床表現(xiàn) 檢查檢驗 診斷鑒別 并發(fā)癥 治療 預(yù)后預(yù)防診斷和鑒別診斷

　　根據(jù)中老年患者摔倒后出現(xiàn)髖部疼痛，下肢活動受限，不能站立和行走，應(yīng)懷疑病人有股骨頸骨折。結(jié)合X線檢查、肢體測量可明確骨折部位、類型和移位。一般診斷明確，不需要鑒別。

　　并發(fā)癥

　　一、骨折不愈合。

　　二、股骨頭缺血性壞死是股骨頸骨折晚期最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為20%-40%.當(dāng)患者已恢復(fù)正?；顒雍蠡俭y出現(xiàn)疼痛時應(yīng)復(fù)查，若X線顯示股骨變白、囊性變活股骨頭塌陷，可認為是股骨頭缺血性壞死的表現(xiàn)，但往往難以預(yù)測其發(fā)病趨勢。

　　治療

　　一、治療時機早期治療有利于盡快恢復(fù)骨折后血管受壓或痙攣。股骨頸骨折手術(shù)原則上不超過2周。

　　二、骨折復(fù)位準(zhǔn)確良好的復(fù)位是骨愈合重要的條件。牽引患肢，同時在大腿根部加反牽引，待肢體原長度恢復(fù)后，行內(nèi)旋外展復(fù)位。

　　三、內(nèi)固定目前內(nèi)固定器材主要四類：

　　①單釘類：三翼釘為代表，三刃釘內(nèi)固定為眾所熟悉的傳統(tǒng)療法。這種單根釘在骨的力學(xué)效能上不能持久，另外，此釘也不適于青少年及頸部粉碎性骨折者。

　?、诙噌敼潭悾喊ㄊ肥厢?、三角針和多根螺紋釘。此類固定對骨的損傷較小，利用多釘?shù)牟季衷谏锪W(xué)上的優(yōu)勢，療效較好，缺點是釘退出后骨不愈合。

　?、刍剖结敯骞潭ㄑb置類：此種內(nèi)固定器材優(yōu)點是能使骨折片穩(wěn)固地嵌緊，有助于早期負重。但操作難度和手術(shù)創(chuàng)傷大。

　?、芗訅簝?nèi)固定類：所用的內(nèi)固定釘帶有螺紋，如交叉螺絲釘，帶螺紋骨圓針及彈簧加壓螺絲釘?shù)取?/p>

　　四、治療方法選擇新鮮股骨頸骨折的治療主要依據(jù)骨折部位考慮其治療方法。

　　①股骨頸基底骨折：不完全骨折及外展嵌插骨折，可采用皮膚牽引或骨牽引。  環(huán)球網(wǎng)校

　　②股骨頸中段骨折：可行單釘、多針或加壓內(nèi)固定。

　?、酃晒穷i頭下型骨折：此類愈合困難，常發(fā)生壞死，對65歲以上老年人多施行人工關(guān)節(jié)置換。對此年齡以下者，宜選擇多枚針或加壓釘內(nèi)固定。

　?、軆和晒穷i骨折：

　　兒童股骨頸的主要血供來自髓內(nèi)動脈。用4枚2mm克氏針，經(jīng)皮穿針內(nèi)固定，損傷較少，術(shù)后髖人字石膏固定12周。并密切觀察有無股骨頭壞死發(fā)生。

　?、莨煞郊〉俟前暌浦残g(shù)：

　　術(shù)前先行脛骨結(jié)節(jié)骨牽引1周，以松解攣縮的髖周肌肉和矯正骨折移位。手術(shù)暴露股骨頸和股骨頭，將骨折復(fù)位，沿股骨頸長軸鑿一骨槽，將帶股方肌蒂的骨瓣嵌插在股骨頸的骨槽內(nèi)，在股骨大粗隆以下的股骨外側(cè)，直視下插入加壓釘或多枚針固定。

　?、迬纳钛艿俚镊墓前贽D(zhuǎn)位移植治療股骨頸骨折：

　　可用于青壯年新鮮股骨頸骨折。手術(shù)顯露股動脈，直接在腹股溝韌帶下找尋旋髂深血管。以此血管束為中心，設(shè)計取6.0cm×1.5cm×1.5cm全層骨塊，用鹽水紗布包繞骨塊待用。

　　人工股骨頭置換術(shù)：對年齡超過65～70歲以上新鮮股骨頸頭下或粉碎性骨折有移位者，陳舊性骨折不愈合或股骨頭已壞死而髖臼無骨關(guān)節(jié)炎者，可行人工股骨頭置換手術(shù)。

　　五、術(shù)后處理手術(shù)后，骨折端增強了穩(wěn)定性，經(jīng)過2-3周臥床休息后，即可在床上起坐，活動膝、踝關(guān)節(jié)。6周后扶雙拐下地不負重行走。骨愈合后可棄拐負重行走。對于人工股骨頭置換或全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)者可在術(shù)后1周開始下地行走。

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