臨床助理醫(yī)師輔導:心肌梗塞前綜合征
急性冠狀動脈供血不足(acutecoronaryinsufficiency)、心絞痛持續(xù)狀態(tài)(statusangiosus)、近迫性心肌梗塞(impendingmyocardialinfarction)、梗塞前心絞痛(preinfarctionangina)、上升型心絞痛(crescendoangina)
心肌梗塞前綜合征實指在有明顯心肌梗塞發(fā)生之前的臨床表現(xiàn)。這是一種嚴重的不穩(wěn)定狀態(tài),從臨床角度看,這些病人必須進行積極的治療。雖說是沒有明顯心肌梗塞,是否有小的心肌梗塞發(fā)生呢,臨床上也不能完全除外,實際上很可能已有小的心肌梗塞,然后再有明顯心肌梗塞。心肌梗塞前綜合征患者不少可有心律失常,甚至可發(fā)生猝死。當冠狀動脈發(fā)生阻塞的速度超過其側(cè)支循環(huán)的形成,心肌缺血嚴重時,臨床上即有持續(xù)時間超過15分鐘的心絞痛,發(fā)作次數(shù)增加,尤其在近四周之內(nèi)明顯者,但心電圖上尚無心肌梗塞圖形和血清酶方面的改變,統(tǒng)稱為心肌梗塞前綜合征。
病因:本綜合征的基礎(chǔ)病變是冠狀動脈粥樣硬化。某些因素可以影響心肌的血氧供應,例如心律失敢,低血壓、持久情緒激動,甲狀腺機能亢進癥和貧血等。
臨床分類:心肌梗塞前綜合征可分為四種:一、心絞痛初次發(fā)作,、二,進行性心絞痛,三,恥位性心絞痛(anginadecubitus),四,冠狀動脈供血不足,又稱為中間型冠狀動脈綜合征(intermediatecoronarysyndrome)。
臨床表現(xiàn):從心絞痛到心肌梗塞之間有各種各樣的臨床表現(xiàn)。心肌梗塞發(fā)生前,可以沒有心絞痛前驅(qū)癥狀,或可以有不同程度的心絞痛表現(xiàn)。心肌梗塞發(fā)生前有前驅(qū)癥狀的約占40~60%。
心肌梗塞前綜合征的特點:一,心前區(qū)疼痛持續(xù)15分鐘以上,二、心電圖和酶檢查等均無心肌梗塞的依據(jù),三,不伴有休克、血壓變化和心功能不全等,四、不伴有S-T低下和T波倒置和五,向心肌梗塞的方向發(fā)展。
患者一般有比較嚴重的心前區(qū)疼痛,持續(xù)時間超過一般心絞痛,甚至可達一小時以上,絞痛并不因硝酸甘油而緩解,甚至必須用麻啡類止痛劑。心絞痛可發(fā)生在休息時,甚至患者可在睡眠中痛醒。發(fā)作時可聽到房性及室性奔馬律,反常性第二心音分裂等心肌缺血的征象。心電圖偶見心內(nèi)膜下缺血之S-T段及T波改變,沒有QRS的變化。若心肌壞死區(qū)小,可沒有任何心電圖改變。
本綜合征的轉(zhuǎn)歸如下:一、經(jīng)過較長時期后,缺血性發(fā)作逐步改善,可能由于側(cè)枝循環(huán)形成,二,少數(shù)患者可因心室顫動或停搏而突然死亡,三,通常經(jīng)過數(shù)天或數(shù)周后,可以發(fā)生心肌梗塞,和四,在休息和用力后沒有疼痛復發(fā)。
鑒別診斷:應區(qū)別于急性心包炎,主動脈夾層動脈瘤,肺栓塞,自發(fā)性氣胸、膽絞痛,潰瘍病穿孔等。
治療:應盡量消除和避免各種誘發(fā)心絞痛的因素,注意休息,防止過度體力活動,使用作用持久的抗心絞痛藥物,例如長效硝酸鹽制劑、駢嘧啶氨醇1Jb可定,腎上腺能p受體阻滯劑。
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