臨床助理醫(yī)師考試輔導(dǎo):甲狀腺癌(1)

　　臨床助理醫(yī)師考試輔導(dǎo):甲狀腺癌(1)

　　概述

　　甲狀腺癌(thyroid carcinoma)是最常見的甲狀腺惡性腫瘤，占全身惡性腫瘤的1%.病理學(xué)上分為乳頭狀癌、濾泡狀腺癌、未分化癌和髓樣癌四類。除髓樣癌外，絕大部分甲狀腺癌起源于濾泡上皮細(xì)胞。 環(huán)球網(wǎng)校

　　流行病學(xué)

　　甲狀腺癌大約占所有癌癥的1%，在地方性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫流行區(qū)，甲狀腺癌特別是低分化甲狀腺癌的發(fā)病率也很高。據(jù)國(guó)際癌癥學(xué)會(huì)資料統(tǒng)計(jì)，各國(guó)甲狀腺癌的發(fā)病率逐年增加。我國(guó)上海市1960年發(fā)病率為1.02/10萬(wàn)，1972年為2.39/10萬(wàn)，1978年已升高對(duì)3.80/10萬(wàn)。據(jù)上海醫(yī)科大學(xué)附屬中山、華山醫(yī)院統(tǒng)計(jì)，兩院於1975～1985年共收治甲狀腺疾患6432例，其中甲狀腺腫瘤4363例，甲狀腺癌占435例，為甲狀腺全部腫瘤的10.1%.甲狀腺癌以女性發(fā)病較多，男女之比1∶2.58，以年齡計(jì)，從兒童到老年人均可發(fā)生，但與一般癌腫好發(fā)于老年人的特點(diǎn)不同，甲狀腺癌較多發(fā)生于青壯年，其平均發(fā)病年齡為40歲左右。

　　各種類型的甲狀腺癌年齡分布亦異，在甲狀腺惡性腫瘤中，腺癌占絕大多數(shù)，而源自甲狀腺間質(zhì)的惡性腫瘤僅占1%.乳頭狀腺癌分布最廣，可發(fā)生于10歲以下兒童至百歲老人，濾泡狀癌多見于20～100歲，髓樣癌多見于40～80歲，未分化癌多見于40～90歲。

　　病因和發(fā)病機(jī)制

　　具體確切的病因目前尚難肯定，但從流行病學(xué)調(diào)查、腫瘤實(shí)驗(yàn)性研究和臨床觀察，甲狀腺癌的發(fā)生可能與下列因素有關(guān)。

　　(一)放射性損傷用X線照射實(shí)驗(yàn)鼠的甲狀腺，能促使動(dòng)物發(fā)生甲狀腺癌。實(shí)驗(yàn)證明131Ⅰ能使甲狀腺細(xì)胞的代謝發(fā)生變化，細(xì)胞核變形，甲狀腺素的合成大為減少。可見放射線一方面引起甲狀腺細(xì)胞的異常分裂，導(dǎo)致癌變;另一方面使甲狀腺破壞而不能產(chǎn)生內(nèi)分泌素，由此引起的促甲狀腺激素(TSH)大量分泌也能促發(fā)甲狀腺細(xì)胞癌變。特別令人注意的是，在嬰幼期曾因胸腺腫大或淋巴腺樣增殖而接受上縱隔或頸部放射治療的兒童尤易發(fā)生甲狀腺癌，這是因?yàn)閮和蜕倌甑募?xì)胞增殖旺盛，放射線是一種附加刺激，易促發(fā)其腫瘤的形成。成人接受頸部放射治療后發(fā)生甲狀腺癌的機(jī)會(huì)則不多見。

　　(二)碘和TSH攝碘過量或缺碘均可使甲狀腺的結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變。如瑞士地方性甲狀腺腫流行區(qū)的甲狀腺癌發(fā)病率為2‰較柏林等非流行高出20倍。相反，高碘飲食也易誘發(fā)甲狀腺癌，冰島和日本是攝碘量最高的國(guó)家，其甲狀腺癌的發(fā)現(xiàn)率較其他國(guó)家高。這可能與TSH刺激甲狀腺增生的因素有關(guān)。實(shí)驗(yàn)證明，長(zhǎng)期的TSH刺激能促使甲狀腺增生，形成結(jié)節(jié)和癌變。

　　(三)其他甲狀腺病變臨床上有甲狀腺腺癌、慢性甲狀腺炎、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或某些毒性甲狀腺腫發(fā)生癌變的報(bào)道，但這些甲狀腺病變與甲狀腺癌的關(guān)系尚難肯定。以甲狀腺腺瘤為例，甲狀腺腺瘤絕大多數(shù)為濾泡型，僅2～5%為乳頭狀瘤;如甲狀腺癌由腺瘤轉(zhuǎn)變而成，則絕大多數(shù)應(yīng)為濾泡型，而實(shí)際上甲狀腺癌半數(shù)以上為乳頭狀癌，推測(cè)甲狀腺腺瘤癌變的發(fā)生率也是很小的。

　　(四)遺傳因素 約5～10%甲狀腺髓樣癌有明顯的家族史，而且往往合并有嗜鉻細(xì)胞瘤等閏，推測(cè)這類癌的發(fā)生可能與染色體遺傳因素有關(guān)。

　　病理改變

　　按腫瘤的病理類型可分為：

　　(一)乳頭狀癌是一種分化好的甲狀腺癌，也是最常見的一種，約占成人甲狀腺癌的60%和兒童甲狀腺癌的全部。病灶一般為單發(fā)，體積大小不等，最小的直徑在0.5cm以下，稱之微癌;直徑在1cm以下的稱之為隱癌，大的病灶直徑可大于10cm.小的腫瘤常常是實(shí)質(zhì)性病灶，而大的腫瘤往往伴有囊性變。囊變者可見囊壁有葡萄簇樣結(jié)節(jié)突出囊腔，腔內(nèi)存有陳舊性血水。該型癌腫一般無包膜，僅5%有不完整包膜。在顯微鏡下有些腫瘤細(xì)胞排列成乳頭狀，乳頭大小不等，長(zhǎng)短不一，常見三級(jí)以上分支，乳頭中心為纖維血管囊，細(xì)胞大小均勻;核小、分裂少見。

　　(二)濾泡狀癌占甲狀腺癌總數(shù)的20%左右。肉眼檢查時(shí)看到濾泡狀癌是一種實(shí)質(zhì)的具有包膜的腫瘤，包膜上常密布著豐富的血管網(wǎng)，較小的癌腫和甲狀腺腺瘤很相似。切面呈紅褐色，?？梢姷嚼w維化，鈣化出血和壞死。組織學(xué)上，由不同分化程度的濾泡所構(gòu)成。分化良好者，濾泡結(jié)構(gòu)較典型，細(xì)胞異型性亦較小。這時(shí)與腺瘤不易區(qū)別，需依靠包膜或血管浸潤(rùn)來確定病理診斷。分化不良者濾泡結(jié)構(gòu)較少，細(xì)胞異型較大，核分裂象亦多見，可呈條索狀實(shí)性的巢狀排列。有時(shí)癌細(xì)胞穿出包膜進(jìn)入多處?kù)o脈中形成癌栓，常常成為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的起點(diǎn)，所以濾泡狀癌33%見于血道轉(zhuǎn)移到肺、肝和中樞神經(jīng)系統(tǒng)。濾泡狀癌多見于40～60歲的中老年婦女，臨床表現(xiàn)與乳頭狀癌相類似，但癌塊一般較大，較少局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而較多遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。少數(shù)濾泡狀癌浸潤(rùn)和破壞鄰近組織，可以出現(xiàn)呼吸道阻塞等癥狀。

　　(三)甲狀腺髓樣癌占甲狀腺癌總數(shù)的3%～10%，來源于濾泡旁降鈣素分泌細(xì)胞。瘤體一般呈圓型或卵圓型，邊界清楚，質(zhì)硬或呈不規(guī)則形，伴周圍甲狀腺實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)，切面灰白色或淡紅色，可伴有出血壞死及鈣化，腫瘤直徑平均約2～3cm.顯微鏡下癌細(xì)胞呈卵圓型，多邊形或梭形，核分裂少至中等;細(xì)胞排列呈巢狀束帶狀或腺腔狀，無乳頭或?yàn)V泡結(jié)構(gòu)。間質(zhì)中含有數(shù)量不等的淀粉樣物，癌細(xì)胞多時(shí)，淀粉樣物較少，反之淀粉樣物就多;轉(zhuǎn)移灶中也如此。甲狀腺髓樣癌是一種中度惡性的癌腫，可發(fā)生于任何年齡，男女發(fā)病率無明顯差異，大多數(shù)是散發(fā)性，約10%為家族性。臨床上除了和其他甲狀腺癌一樣有甲狀腺腫塊和頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移外，還有其特有的癥狀。約30%患者有慢性腹瀉史并伴有面部潮紅似類癌綜合癥，或cushing代謝綜合癥，與腫瘤細(xì)胞產(chǎn)物有關(guān)。

　　(四)甲狀腺未分化癌系高度惡性腫瘤，較少見，約占全部甲狀腺癌的5%～10%，好發(fā)于老年人。未分化癌生長(zhǎng)迅速，往往早期侵犯周圍組織。肉眼觀癌腫無包膜，切面呈肉色，蒼白，并有出血、壞死，組織學(xué)檢查未分化癌可分為棱型細(xì)胞型及小細(xì)胞型兩種。主要表現(xiàn)為頸前區(qū)腫塊，質(zhì)硬、固定、邊界不清。常伴有吞咽困難，呼吸不暢，聲音嘶啞和頸區(qū)疼痛等癥狀。兩頸常伴有腫大淋巴結(jié)，血道轉(zhuǎn)移亦較常見。

　　臨床表現(xiàn)

　　(一)乳頭狀癌

　　1、任何年齡均可發(fā)病，多見于兒童和年輕婦女，有些患者兒童時(shí)期有頸部放射治療史。

　　2、臨床上除能觸摸到甲狀腺結(jié)節(jié)及局部淋巴結(jié)腫大外，無其他特殊表現(xiàn)。有時(shí)癌瘤小，位于甲狀腺深部而不能觸及。

　　(二)濾泡狀癌

　　1、多見于中年以上婦女，男女比例為1：2~3，兒童期常有頸部放療史。

　　2、臨床上主要表現(xiàn)為結(jié)節(jié)性甲腫，單結(jié)節(jié)多見，質(zhì)硬如石，可累及整葉甲狀腺，后期出現(xiàn)鄰近組織的侵蝕、疼痛和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。很少由淋巴轉(zhuǎn)移，多數(shù)由血行遠(yuǎn)處播散，特別擴(kuò)散至骨骼、肺、肝等臟器。濾泡細(xì)胞癌和其轉(zhuǎn)移灶有攝碘功能，偶可引起甲亢。

　　(三)甲狀腺髓樣癌

　　1、多在50歲以上年齡發(fā)病，女略多于男，惡性程度高。

　　2、臨床上一般先有甲狀腺堅(jiān)硬結(jié)節(jié)或局部淋巴結(jié)腫大，也可經(jīng)血行向遠(yuǎn)處擴(kuò)散。本癌分泌降鈣素，但一般血鈣正常，不出現(xiàn)低鈣血癥。也可分泌前列腺素、腎素、血管活性腸肽引起相應(yīng)癥狀。也可分泌血清素和ACTH，表現(xiàn)類癌綜合癥或cushing代謝綜合癥。20%~30%有不明原因的腹瀉。

　　(四)甲狀腺未分化癌

　　1、多為50歲以后發(fā)病，女略多于男。惡性程度高，多數(shù)患者于確診6個(gè)月內(nèi)死亡。

　　2、臨床表現(xiàn)有甲狀腺腫塊迅速增大、疼痛，侵蝕鄰近組織，引起聲音嘶啞、呼吸窘迫和吞咽困難。腫塊大有壓痛，質(zhì)硬如石，與周圍組織粘連固定，局部淋巴結(jié)腫大，有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

　　實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

　　1、甲狀腺功能檢測(cè)血清TH、TSH一般正常，但當(dāng)腺瘤增大、釋放TH過多或少數(shù)濾泡細(xì)胞癌有過多TH形成時(shí)，則TH升高，TSH降低，TSH對(duì)TRH興奮試驗(yàn)無反應(yīng)。

　　2、甲狀腺髓樣癌時(shí)分泌降鈣素使血清降鈣素水平增高。甲狀腺球蛋白測(cè)定有助于檢測(cè)腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

　　3、放射性核素檢查(用131碘甲狀腺掃描，甲狀腺結(jié)節(jié)四項(xiàng))

　　(1)熱結(jié)節(jié)：成像圖上放射性明顯高于正常組織，多見于功能自主性腺瘤。

　　(2)溫結(jié)節(jié)：成像圖上結(jié)節(jié)的放射性接近正常組織，多是腺瘤，少數(shù)亦可是癌。

　　(3)冷結(jié)節(jié)：成像圖上結(jié)節(jié)部位的放射性明顯低于正常甲狀腺組織，常見于甲狀腺癌。但腺瘤、囊腫等良性病變也可顯示冷結(jié)節(jié)。

　　4、X線檢查頸部正側(cè)位片，觀察有無胸骨后擴(kuò)展、氣管受壓或鈣化等;胸部及骨骼X線片，觀察有無肺、骨轉(zhuǎn)移。

　　5、超聲檢查甲狀腺B超檢查幫助診斷。甲狀腺癌的超聲圖象顯示實(shí)質(zhì)性低回聲結(jié)節(jié)，瘤體內(nèi)見鈣化強(qiáng)回聲光團(tuán)，頸部有腫大淋巴結(jié)。

　　6、CT、MRI可以更詳細(xì)的了解腫瘤與周圍組織、器官的關(guān)系，淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移。

　　7、甲狀腺細(xì)針活檢和手術(shù)切除后病理檢查可作出明確診斷。

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