臨床助理醫(yī)師考試輔導(dǎo):甲狀腺功能亢進(jìn)癥(2)

　　臨床助理醫(yī)師考試輔導(dǎo):甲狀腺功能亢進(jìn)癥(2)

　　實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

　　一、血清總甲狀腺素 (TT 4 )

　　T 4全部由甲狀腺產(chǎn)生，每天約產(chǎn)生80~100 μ g.血清中99.96%的T 4以與蛋白結(jié)合的形式存在，其中 80%~90% 與甲狀腺激素結(jié)合球蛋白 (TBG) 結(jié)合， TT 4 測(cè)定的是這部分結(jié)合于蛋白的激素，所以血清 TBG 量和蛋白與激素結(jié)合力的變化都會(huì)影響測(cè)定的結(jié)果。妊娠、雌激素、急性病毒性肝炎、先天因素等可引起 TBG 升高，導(dǎo)致 TT 4 增高;雄激素、糖皮質(zhì)激素、低蛋白血癥、先天因素等可以引起 TBG 降低，導(dǎo)致 TT 4 減低。甲亢時(shí) TT 4 增高。放射免疫法 (RIA) 成人正常值為 65~156mol/L(5~12 μ g/dl) ，免疫化學(xué)發(fā)光法 immunochemilu-minometric assay ， ICMA) 成人正常值為 58.1~154.8nmol/L(4.5-11.9 μ g/dl) .  環(huán)球網(wǎng)校

　　二、游離三碘甲腺原氨酸 (TT 3 )

　　人體每天產(chǎn)生 T 3 20~30 μ g ，小部分 (20%) 由甲狀腺產(chǎn)生，大部分 (80%) 在外周組織 T 4 轉(zhuǎn)換而來(lái)。血清中 99.6% 的 T 3 以與蛋白結(jié)合的形式存在，所以本值同樣受到 TBG 含量的影響。正常情況下，血清 T 3 與 T 4 的比值小于 20 .甲亢時(shí) TT 3 增高， T 3 與 T4 的比值也增加; T 3 型甲亢時(shí)僅有 TT 3 增高。 RIA 法成人正常的 1.8~2.9nmol/L(115~190ng/dl) ， ICMA 法成人正常值為 0.7~2.1nmol/L(44.h 136.1ng/d1) .

　　三、血清游離甲狀腺素 (FT 4 ) 、游離三碘甲腺原氨酸 (FT 3 )

　　游離甲狀腺激素是實(shí)現(xiàn)該激素生物效應(yīng)的主要部分。盡管 FT 4 僅占 T 4 的 0.025% ， FT 3 僅占 T 3 的 0.35% ，但它們與甲狀腺激素的生物效應(yīng)密切相關(guān)，所以是診斷臨床甲亢的首選指標(biāo)，許多醫(yī)院已經(jīng)用這兩個(gè)指標(biāo)代替 TT 4 和 TT 3 來(lái)診斷甲亢。 RIA 法 FT 4 成人正常值為 9~25pmol/L(0.7~1.9ng/dl) ， ICMA 法 FT 4 成人正常值為 9~23.9pmol/L(0.7~1.8ng/dl) ; RIA 法 FT 3 成人正常值為 3~ 9pmol/L(0.19~0.58ng/dl) ， ICMA 法 FT 3 成人正常值為 2.1~5.4pmol/L(0.14~ 0.35ng/dl) .

　　四、促甲狀腺激素 (TSH) 測(cè)定根據(jù)下丘腦-垂體-甲狀腺軸的生理反饋機(jī)制，血 TSH 濃度的變化是反映甲狀腺功能的最敏感的指標(biāo)。血清 TSH 測(cè)定技術(shù)經(jīng)歷了放射免疫法 (RIA) 、免疫放射法 (immunoradiometr assay ， IRMA) 后，目前已經(jīng)進(jìn)入測(cè)定超敏 TSH 的第三代方法。國(guó)內(nèi)普遍應(yīng)用的免疫化學(xué)發(fā)光法 (ICMA) 屬于第三代 TSH 測(cè)定法，檢測(cè)靈敏度達(dá)到 0.00lmU/L ，成人正常值為 0.3~4.8mU/L .傳統(tǒng)的應(yīng)用 TRH 興奮試驗(yàn)診斷不典型甲亢的方法已經(jīng)被超敏 TSH 測(cè)定方法所取代。 TSH 也是診斷亞臨床型甲亢和亞臨床型甲減的主要指標(biāo)。

　　五、促甲狀腺激素釋放激素 (TRH) 興奮試驗(yàn)TRH400 μ g 靜脈注射，分別于注射前、 注射后15、30、60、90、120分鐘采血，測(cè)定血清 TSH .正常人 TSH 水平較注射前升高 3~5 倍，高峰出現(xiàn)在 30 分鐘，并且持續(xù) 2~3 小時(shí)。甲亢時(shí)，血清 T 3 、 T 4 濃度增高，反饋抑制垂體 TSH 釋放，故在注射 TRH 后 TSH 分泌反應(yīng)被抑制或者反應(yīng)降低。

　　六、 131 I 攝取率131 I 攝取率是診斷甲亢的傳統(tǒng)方法，目前已經(jīng)被激素測(cè)定技術(shù)所代替。 131 I 攝取率正常值 ( 蓋革計(jì)數(shù)管測(cè)定 ) 為 3 小時(shí) 5%~25% ， 24 小時(shí) 20%~45% ，高峰在 24 小時(shí)出現(xiàn)。甲亢時(shí) 131 I 攝取率表現(xiàn)為總攝取量增加，攝取高峰前移。本方法現(xiàn)在主要用于甲狀腺毒癥病因的鑒別：甲狀腺功能亢進(jìn)類型的甲狀腺毒癥 131 I 攝取率增高;非甲狀腺功能亢進(jìn)類 型的甲狀腺毒癥 131 I 攝取率減低。

　　七、三碘甲腺原氨酸 (T 3 ) 抑制試驗(yàn)主要用于：①單純性甲狀腺腫與甲亢的鑒別診斷;②有的學(xué)者曾經(jīng)提出本試驗(yàn)可作為抗甲狀腺藥物治療甲亢的停藥指標(biāo)。方法：口服 L - 三碘甲腺原氨酸 (L-T 3 ) μ g ，每天 3 次，連續(xù) 6 日 ( 或甲狀腺粉 60mg ，每天 3 次，連續(xù) 7 日 ) ，眼藥前后測(cè)定 131 I 攝取率。對(duì)比前后結(jié)果，正常人和單純性甲狀腺腫患者的 131 I 攝取率經(jīng)抑制后應(yīng)當(dāng)下降 50% 以上，甲亢患者則不能被抑制。伴有冠心病、甲亢性心臟病或嚴(yán)重甲亢患者禁用此試驗(yàn)，因有誘發(fā)心律失常、心絞痛和甲狀腺危象的可能。

　　八、促甲狀腺激素 (TSH) 受體抗體 (TRAb)

　　是鑒別甲亢病因、診斷GD的重要指標(biāo)之一。測(cè)定原理： TRAb 與 TSH 競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合 TSH 受體，所以又稱為 TSH 結(jié)合抑制免疫球蛋白 (TB Ⅱ ) .目前試劑盒中采用的 TSH 受體是放射碘標(biāo)記的牛 TSH 受體或者可溶性豬 TSH 受體，重組的人 TSH 受體的試劑盒也已經(jīng)問(wèn)世，它會(huì)使測(cè)定的敏感度顯著提高。新診斷的 GD 患者 75%~96%TRAb 陽(yáng)性，全部患者平均陽(yáng)性率為 30%~40% .需要注意的是，這類抗體中包括刺激性 (TSAb) 和抑制性 (TSBAb) 兩種抗體，而檢測(cè)到的 TRAb 僅能反映有針對(duì) TSH 受體自身抗體的存在，不能反映這種抗體的功能。

　　九、甲狀腺剌激抗體 (TSAb)

　　是診斷GD的重要指標(biāo)之一。與TRAb相比，TSAb反映 了這種抗體不僅與 TSH 受體結(jié)合，而且這種抗體產(chǎn)生了對(duì)甲狀腺細(xì)胞的刺激功能。測(cè)定原 理： TSAb 與 TSH 受體結(jié)合，通過(guò)腺苷酸環(huán)化酶 -cAMP 途徑產(chǎn)生類 TSH 的生物學(xué)效應(yīng)，即使 cAMP 水平增加。目前測(cè)定的效應(yīng)細(xì)胞是轉(zhuǎn)染了人類 TSH 受體的中國(guó)倉(cāng)鼠卵巢細(xì)胞 (CH O 細(xì)胞 ) ，測(cè)定指標(biāo)是細(xì)胞培養(yǎng)液中的 cAMP 水平。 85%~100% 的 GD 新診斷患者 TSAb 陽(yáng)性， TSAb 也時(shí)活性平均在 200%~300% .一般來(lái)說(shuō)，存在高滴度 TRAb 的患者 TSAb 也陽(yáng)性。

　　十、眼部電子計(jì)算機(jī) X 線體層顯像 (CT) 和磁共振顯像 (MRI)

　　眼部CT和MRI可以排除其它原因所致的突眼，測(cè)量突眼的程度，評(píng)估眼外肌受累的情況。這些指標(biāo)有助于對(duì)比病情的變化和估價(jià)治療的有效性。

　　診斷

　　診斷的程序是：1、確定是否存在甲狀腺毒癥，測(cè)定血清TSH和甲狀腺激素的水平;2、明確甲狀腺毒癥是否來(lái)源于甲狀腺功能亢進(jìn);3、確定引起甲狀腺功能亢進(jìn)的原因，如毒性彌漫性甲狀腺腫、結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫和甲狀腺自主高功能腺瘤。

　　一、甲狀腺功能亢進(jìn)的診斷：1、高代謝癥狀和體征;2、甲狀腺腫伴或不伴血管雜音;3、血清FT4增高、TSH減低。具備以上3項(xiàng)診斷即可成立。應(yīng)注意，淡漠型甲亢的高代謝癥狀不明顯，表現(xiàn)為明顯消瘦或心房顫動(dòng)，特別是老年患者;少數(shù)患者無(wú)甲狀腺體征;T3型甲亢僅有血清T3增高。

　　二、毒性彌漫性甲狀腺腫的診斷：1、甲亢診斷成立;2、甲狀腺?gòu)浡阅[大;3、伴浸潤(rùn)突眼;4、TRAb、TSAb陽(yáng)性;5、其他甲狀腺自身抗體陽(yáng)性;6、脛前黏液水腫。具備1、2項(xiàng)即可診斷，其他4項(xiàng)進(jìn)一步支持診斷。

　　鑒別診斷

　　①單純性甲狀腺腫除甲狀腺腫大外，并無(wú)上述癥狀和體征。雖然有時(shí)131I攝取率增高，但高峰不前移。T3抑制試驗(yàn)大多顯示可抑制性。血清T3，rT3均正常。

　?、谏窠?jīng)官能癥。

　　有與甲亢相似的神經(jīng)精神癥狀，但無(wú)甲亢的高代謝癥候群、突眼及甲狀腺腫，甲狀腺功能檢查均正常。

　?、圩灾餍愿吖δ苄约谞钕俳Y(jié)節(jié)掃描時(shí)放射性集中于結(jié)節(jié)處：經(jīng)TSH刺激后重復(fù)掃描，可見結(jié)節(jié)放射性增高。

　?、芷渌Y(jié)核病和風(fēng)濕病常有低熱、多汗心動(dòng)過(guò)速等，以腹瀉為主要表現(xiàn)者常易被誤診為慢性結(jié)腸炎。老年甲亢的表現(xiàn)多不典型，常有淡漠、厭食、明顯消瘦，容易被誤診為癌癥。單側(cè)浸潤(rùn)性突眼癥需與眶內(nèi)和顱低腫瘤鑒別。甲亢伴有肌病者，需與家族性周期麻痹和重癥肌無(wú)力鑒別。

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