臨床助理醫(yī)師考試輔導(dǎo)：心臟的自律性

　　臨床助理醫(yī)師考試輔導(dǎo)：心臟的自律性

　　心臟頗有節(jié)律地自行搏動，就心電生理來講即心臟細胞在有規(guī)律地、由節(jié)律點控制地周而復(fù)始地進行著除極與復(fù)極的活動。能夠自發(fā)地進行這種活動的細胞稱為節(jié)律細胞，從動作電位來看大體上可以分為兩類，即①慢通道型—它的除極依賴于慢通道對Ca2+的開放，較緩慢，靜息時的跨膜電位也不高(圖2-12B)。竇房結(jié)和房室結(jié)的節(jié)律細胞屬于此類。②快通道型—它的跨膜電位高(-85～-90mV)，除極有賴于快通道對Na+的開放，除極迅速，希-浦纖維屬于這類節(jié)律細胞(圖2-12A)。

　　圖2-12 心臟自律性的電生理  環(huán) 球網(wǎng)校

　　由完全復(fù)極的時間開始至除極的時間決定節(jié)律點的節(jié)率(次/min)，即心動周期的時間(s或ms)，其影響因素有如下。

　　(一)第4位相自發(fā)除極的速度 這是最主要的決定性因素。動作電位的第4位相，細胞內(nèi)的正離子逐漸增多，使跨膜電位逐漸縮小，第4位相呈斜線上行，當達到除極閾值時即開始除極。第4位相自發(fā)除極的速度愈快，斜率愈大，則心動周期愈短，心率愈快。反之，心率就減慢。

　　第4位相的自發(fā)除極是由于細胞內(nèi)、外離子交換的不平衡所致。一些研究提示，在第4位相，細胞膜對鉀的通導(dǎo)率(conductance)減低，使較多的K+留在細胞內(nèi)。也有些研究說明竇房結(jié)和房室結(jié)的細胞在第4位相時Na+進入細胞內(nèi)的速度隨時間而增強，即Na+在細胞內(nèi)濃度增多。以上兩種機制都可以使第4位相自發(fā)地除極(圖2-13A)。環(huán) 球環(huán)球網(wǎng)校網(wǎng)校

　　(二)除極閾值的改變 通常結(jié)性自律細胞的除極閾值為-55～-65mV，浦傾野細胞的閾值為-75mV左右，如閾值增大(更大的負值)，則心動周期縮短，心率加快。反之，則心率減慢(圖2-13B)。環(huán) 球網(wǎng)校

　　(三)復(fù)極后的電位 如復(fù)極過度，則復(fù)極后的電位過大，第4位相達到閾值時間就延長，心率減慢。如復(fù)極不足則電位較小，更接近閾值，心率增快(圖2-13C)。

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　　圖2-13 心肌收縮周期與除極速度的關(guān)系

　　通常，竇房結(jié)的節(jié)律較快，它的除極擴散傳導(dǎo)到全心臟，成為正常的起搏點。但如因某種原因，竇律變慢，則下一級(通常為房室結(jié))，起而代之。如果由于某些因素下一級的自律細胞自律性增強，就可以超越竇房結(jié)之前而除極，并控制全心臟，這就成為異位心律，是早搏或異位性心動過速的原因之一。

　　交感神經(jīng)興奮過強，心肌缺血，常使異位的自律性增強。許多抗心律失常的藥物能影響并減弱第4位相的自發(fā)性除極速度，使自律性降低。

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