臨床助理醫(yī)師考試復(fù)習(xí)資料:脂肪瘤

　　臨床助理醫(yī)師考試復(fù)習(xí)資料:脂肪瘤

　　定義

　　脂肪瘤是由成熟白色脂肪細(xì)胞組成的良性腫瘤，是成人中最常見的軟組織間葉性腫瘤。

　　ICD-O編碼 8850/0

　　流行病學(xué)

　　普通脂肪瘤發(fā)生于很寬的年齡范圍，但在40-60歲之間最常見，常見于較胖的病人[601].兒童脂肪瘤較少見。大約5%的病人有多發(fā)性脂肪瘤。

　　累及部位

　　普通脂肪瘤可以發(fā)生于皮下組織(表淺脂肪瘤)或深部軟組織(深部脂肪瘤)，甚至可以發(fā)生在骨表面(皮質(zhì)旁脂肪瘤，parosteal lipoma)。深部脂肪瘤可以發(fā)生于骨骼肌纖維之內(nèi)或之間，分別稱為肌內(nèi)脂肪瘤(intramuscular lipoma)和肌間脂肪瘤(intermuscular lipoma)。肌內(nèi)脂肪瘤發(fā)生于中老年，可以累及軀干、頭頸和上下肢的骨骼肌。肌間脂肪瘤最常發(fā)生于前腹壁的肌肉之間，與肌內(nèi)脂肪瘤的發(fā)病年齡相似。所謂的樹脂狀脂肪瘤(lipoma arborescens)(絨毛狀脂肪瘤樣滑膜增生)的特征是脂肪浸潤(rùn)滑膜下結(jié)締組織，可能是反應(yīng)性增生。

　　臨床特征

　　脂肪瘤通常是無痛性軟組織包塊，較大時(shí)壓迫周圍神經(jīng)可能會(huì)引起疼痛。表淺脂肪瘤(<5cm)一般沒有深部脂肪瘤大(>5cm)。樹脂狀脂肪瘤常見于成人，癥狀是受累關(guān)節(jié)逐漸腫脹。影像學(xué)顯示脂肪瘤是同質(zhì)性軟組織包塊，與皮下組織密度相同，經(jīng)證實(shí)是脂肪浸潤(rùn)。可以見到細(xì)纖維條索，但沒有在非典型脂肪瘤中多見。肌內(nèi)脂肪瘤界限比較清楚，而樹脂狀脂肪瘤彌漫浸潤(rùn)滑膜。

　　病原學(xué)

　　未知，脂肪瘤在較胖的人中多見。

　　大體檢查

　　大體上脂肪瘤邊界清楚，切面黃色油脂樣。不同類型之間外觀基本相同。在骨脂肪瘤中(osteolipoma)可見到骨質(zhì)，軟骨脂肪瘤(chondrolipoma)中可見到灰色反光結(jié)節(jié)。肌內(nèi)脂肪瘤和肌間脂肪瘤除有肌肉附著在腫瘤表面外沒有其他特殊外觀。在樹脂狀脂肪瘤中，全部滑膜呈結(jié)節(jié)狀或乳頭狀外觀，切面黃色。

　　組織病理學(xué)

　　普通脂肪瘤由成熟脂肪小葉組成。腫瘤細(xì)胞與周圍脂肪組織基本相同，在大小和形狀上有輕微差別。脂肪瘤偶爾可以有骨形成區(qū)域(骨脂肪瘤)、軟骨區(qū)域(軟骨脂肪瘤)或明顯粘液樣變(粘液脂肪瘤)。肌內(nèi)脂肪瘤可以與周圍骨骼肌界限清楚，也可以呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)并包裹萎縮的骨骼肌。樹脂狀脂肪瘤出現(xiàn)成熟脂肪細(xì)胞浸潤(rùn)滑膜下結(jié)締組織，炎細(xì)胞浸潤(rùn)常見。

　　免疫組化

　　成熟脂肪組織表達(dá)Vimentin、S-100和leptin。

　　超微結(jié)構(gòu)

　　脂肪瘤細(xì)胞中有大的單個(gè)脂滴將細(xì)胞核壓迫在細(xì)胞邊緣?？梢姷酵田嬁张荩?xì)胞周圍可見外板。

　　遺傳學(xué)

　　細(xì)胞遺傳學(xué)

　　脂肪瘤染色體分帶分析很多。較大樣本的細(xì)胞遺傳學(xué)研究結(jié)果顯示染色體畸變出現(xiàn)在55~75%的病例。在有異常的腫瘤中，有75%的腫瘤為平衡核型，其中超過50%的病例至少在一個(gè)克隆中發(fā)現(xiàn)有單個(gè)染色體異常。平均在6個(gè)腫瘤中可以發(fā)現(xiàn)1個(gè)克隆演變的征象。染色體數(shù)目的變化罕見而且隨機(jī)分布。染色體數(shù)偏離46的情況非常罕見。染色體改變的情況互不相同。但有三個(gè)細(xì)胞遺傳學(xué)改變的亞類比較有特點(diǎn)：①最主要的亞類包括12q13-15畸變的腫瘤。②6q21-23有畸變的腫瘤。③缺失13q的一類腫瘤。有或無12q13-15畸變的腫瘤之間在年齡和性別上沒有差別。在較大年齡的人發(fā)生核型異常的頻率似乎較高。另外，在臨床和和細(xì)胞遺傳學(xué)數(shù)據(jù)之間沒有發(fā)現(xiàn)明確的聯(lián)系。

　　12q13-15有畸變的腫瘤

　　12q13-15畸變大約占2/3核型有改變的腫瘤，這個(gè)區(qū)域與除16號(hào)和Y染色體外的大部分染色體區(qū)帶有過重組現(xiàn)象。最多見的重排是t(3;12)(q27-28;q13-15)，見于20% 12q13-15畸變的腫瘤。其他常見發(fā)生重組的區(qū)帶包括1p36、1p32-34、2p22-24、2q35-37、5q33、11q13、12p11-12、12q24、13q12-14、17q23-25和21q21-22，見于3~7%的腫瘤。這些異常大部分通過易位或插入而來。這些腫瘤中有1/6有簡(jiǎn)單或復(fù)雜的染色體內(nèi)重排，包括倒位、缺失和重復(fù)，引起12q13-15與12號(hào)染色體其它部位重組，主要涉及12p11-12和12q24.

　　沒有12q13-15畸變的腫瘤環(huán) 球 網(wǎng)校

　　在這些腫瘤中，有1/3脂肪瘤有獲得性的染色體畸變。除20號(hào)染色

　　脂肪瘤的核型中最常見的結(jié)構(gòu)重排，t(3;12) (q27;q15)易位。B. 以t(12;21)(q15;q22)為唯一染色體畸變的脂肪瘤。箭頭顯示斷裂點(diǎn)。

　　體外，所有的染色體都可以發(fā)生，但比較獨(dú)特的斷裂點(diǎn)是6p21-23和13q11-22，12q22-24比較少見一些，這3種畸變總共占這一組腫瘤的一半。6p21-23的畸變大部分似乎是平衡易位，占這些腫瘤的20%，在2例中與3q27-28有易位。13號(hào)染色體長(zhǎng)臂的畸變主要是缺失，占不到這些腫瘤的20%，大部分是中間缺失，斷裂點(diǎn)分別為13q12-14和13q22.有些病例同時(shí)有6p21-31重排和13q缺失，但多數(shù)單獨(dú)發(fā)生。環(huán) 球 網(wǎng)校

　　同時(shí)有6p21-23和12q13-15畸變的病例很少見，但12q13-15畸變和13q缺失共存較多。在6p、12q和13q畸變的組合中，13q常常與6p21-23或12q13-15重組，通常是平衡易位。而以13q缺失為主的病例，6p21-23和12q13-15就出現(xiàn)與其它染色體區(qū)帶的重組。

　　在沒有12q13-15、6p21-23重排或13q缺失的病例中，那些曾重復(fù)出現(xiàn)的與12q13-15的重組位點(diǎn)占這些斷裂點(diǎn)的1/5.

　　分子遺傳學(xué)  環(huán) 球 網(wǎng)校

　　HMGIC基因(也稱作HMGA2基因)編碼一個(gè)高遷移性蛋白家族成員之一，在一些脂肪瘤的12q13-15重排中受累。t(3;12)(q27-28;q13-15)的腫瘤中， HMGIC與LPP基因在分子水平上形成融合基因，LPP基因位于3q27-28，是LIM蛋白基因家族成員[1696].另外，這個(gè)融合基因在一些累及12q13-15但未影響3q27-28的復(fù)雜核型和少數(shù)正常病例中也可見到，這表明細(xì)胞遺傳學(xué)分析低估了這兩個(gè)染色體區(qū)帶重組的頻率[1696].所有的病例都表達(dá)嵌合的HMGIC/LPP轉(zhuǎn)錄本，而反向的LPP/HMGIC轉(zhuǎn)錄本卻只有少數(shù)表達(dá)。有報(bào)道融合基因的轉(zhuǎn)錄本編碼來自HMGIC的3個(gè)DNA結(jié)合結(jié)構(gòu)域AT-hook和來自LPP的2個(gè)或3個(gè)LIM結(jié)構(gòu)域，不包括3‘酸性的蛋白結(jié)合區(qū)和N末端亮氨酸拉鏈基序。主要的斷裂點(diǎn)在HMGIC內(nèi)含子3和LPP內(nèi)含子8之間。嵌合轉(zhuǎn)錄本不只出現(xiàn)在軟組織脂肪瘤中，在皮質(zhì)旁脂肪瘤和肺軟骨樣錯(cuò)構(gòu)瘤中也可以檢測(cè)到。在12q12-15與其它一些染色體區(qū)帶畸變的腫瘤中也可以檢測(cè)到HMGIC重排。有報(bào)道在一例t(12;13)(q13-15;q12)的脂肪瘤中，存在HMGIC/LHFP融合轉(zhuǎn)錄本[1697]，在這一例中，HMGIC的斷裂點(diǎn)在內(nèi)含子3.在12q13-15和12p11之間倒位重組的脂肪瘤中，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了可能與HMGIC融合的基因，但還未最后確定，有實(shí)驗(yàn)表明其中有來源于15號(hào)染色體的序列。在6p21-23畸變的脂肪瘤中，相關(guān)的HMGIY(HMGA!B)基因可能是直接或間接的靶基因。應(yīng)用覆蓋HMGIY基因的探針在包含6p易位的病例中發(fā)現(xiàn)有分離的熒光原位雜交(FISH)信號(hào)。免疫組化研究中表明HMGIC和HMGIY基因有轉(zhuǎn)錄激活，與細(xì)胞遺傳學(xué)上發(fā)現(xiàn)的這兩個(gè)基因位點(diǎn)的斷裂點(diǎn)相一致。

　　預(yù)后因素

　　除浸潤(rùn)的肌內(nèi)脂肪瘤復(fù)發(fā)率較高外，普通脂肪瘤的亞型對(duì)預(yù)后判定沒有意義，所以對(duì)肌內(nèi)脂肪瘤應(yīng)采取累及肌肉全部切除或分若干部分切除以便減少局部復(fù)發(fā)。

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