2020年臨床助理醫(yī)師考點：化膿性腦膜炎的治療策略

化膿性腦膜炎是內(nèi)科急癥。治療首先應(yīng)在維持血壓、糾正休克基礎(chǔ)上，根據(jù)年齡、季節(jié)特點，有針對性地選擇易透過血-腦脊液屏障的有效抗生素，然后根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏實驗結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。

過去幾十年青霉素對常見的3種化膿性腦膜炎致病菌普遍具有敏感性，但近年來這些細菌對青霉素的敏感性降低，特別是流感桿菌，能產(chǎn)生對氨芐西林(氨芐青霉素)和青霉素耐藥的β-內(nèi)酰胺酶。許多文獻報道分離出的肺炎球菌和腦膜炎雙球菌菌株對青霉素也存在相對或高度耐藥。幸運的是三代頭孢對這些致病菌所致的化膿性腦膜炎均有明顯效果。然而某些高度耐藥菌株頭孢菌素治療亦無效，需應(yīng)用萬古霉素。

在兒童與成人，三代頭孢是治療3種常見的化膿性腦膜炎的首選藥物。其中頭孢曲松(頭孢三嗪)、頭孢噻肟和頭孢呋辛(頭孢呋肟)效果較好。對懷疑有利斯特菌腦膜炎的患者，加用氨芐青霉素，對青霉素嚴重過敏和先前已用過頭孢菌素者，選擇氯霉素較為合適。

化膿性腦膜炎的治療中，對于新生兒，其致病菌可能為無乳鏈球菌、大腸埃希桿菌和單核細胞增多性利斯特菌，首選氨芐西林(氨芐青霉素)加頭孢曲松(頭孢三嗪)或頭孢噻肟，也可選用氨芐西林(氨芐青霉素)加氨基糖甙類抗生素，但要警惕聽力或前庭功能受到損害。

對于那些免疫功能受損、神經(jīng)外科手術(shù)后、腦室引流或嚴重顱腦外傷引發(fā)的腦膜炎病例，由于葡萄球菌或革蘭陰性桿菌，特別是銅綠假單胞菌，致病的可能性很大，應(yīng)使用頭孢他啶(頭孢他定)和萬古霉素。藥物劑量見表1。

上述藥物一般均采用靜脈給藥途徑，以期有較高的血藥濃度和腦脊液藥物濃度。

化膿性腦膜炎的治療中，使用抗生素藥物的時間一般為10～14天。無并發(fā)癥者早期給予適當治療，可在1至數(shù)天內(nèi)清除腦脊液中的病原菌，有并發(fā)癥者相應(yīng)延長。

在應(yīng)用抗生素的同時，對于兒童患者應(yīng)加用地塞米松0.6mg/(kg·d)，靜脈滴注，連用3～5天，可以減少兒童的聽力受損及其他神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的發(fā)生率。對于暴發(fā)性感染的成人患者，如伴有顱內(nèi)高壓、嚴重菌血癥及急性腎上腺功能不全，也應(yīng)使用皮質(zhì)類固醇激素。地塞米松。

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