2019年臨床助理醫(yī)師第二次筆試高頻考點(diǎn)：上消化道出血

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消化道以屈氏韌帶為界，其上的消化道出血稱(chēng)為上消化道出血，其下的消化道出血稱(chēng)為下消化道出血。

1.上消化道出血的病因

①消化性潰瘍;

②食管胃底靜脈曲張破裂;

③急性糜爛出血性胃炎;

④胃癌。

2.臨床表現(xiàn)—主要取決于出血量及出血速度。

(1)嘔血與黑便

1)嘔血：顏色視出血量的多少、部位以及在胃內(nèi)停留時(shí)間而不同。

出血量多——鮮紅色或混有凝血塊，或呈暗紅色;

出血量少——咖啡渣樣或棕褐色。

2)黑便：

出血量大——暗紅色血便。

(2)循環(huán)障礙

畏寒、頭暈，無(wú)血壓、脈搏變化——出血量/血容量10%——15%。

冷汗、心慌、脈搏增快、四肢厥冷等急性失血癥狀——出血量/血容量>20%。

出現(xiàn)急性周?chē)h(huán)衰竭：血壓下降，脈搏頻數(shù)微弱，呼吸急促及休克——出血量/血容量>30%。

(3)血液學(xué)改變

1)貧血：

2)網(wǎng)織紅細(xì)胞：出血24小時(shí)內(nèi)增高，出血停止后逐漸降至正常。

3)白細(xì)胞：大出血2——5小時(shí)，輕——中度升高，血止后2——3天恢復(fù)。但肝硬化伴脾功能亢進(jìn)者白細(xì)胞可不升高。

(4)氮質(zhì)血癥

大量血液蛋白質(zhì)消化產(chǎn)物被腸道吸收，血中尿素氮可暫時(shí)升高，稱(chēng)為腸源性氮質(zhì)血癥。

數(shù)小時(shí)開(kāi)始上升，24——48小時(shí)達(dá)高峰，大多不超過(guò)14.3mmol/L，3——4日后降至正常。

(5)發(fā)熱：24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)低熱，持續(xù)3——5天后降至正常。

3.上消化道出血的診斷

(1)上消化道出血診斷的確立：根據(jù)嘔血、黑糞和失血性周?chē)h(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)，嘔吐物或黑糞隱血試驗(yàn)呈強(qiáng)陽(yáng)性，血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血細(xì)胞比容下降的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)，可作上消化道出血的診斷，但必須注意以下情況。

1)排除消化道以外的出血因素：①排除來(lái)自呼吸道的出血;②排除口、鼻、咽喉部出血;③排除進(jìn)食引起的黑糞。

2)判斷上消化道出血還是下消化道出血：嘔血提示上消化道出血，黑糞大多來(lái)自上消化道出血，而血便大多數(shù)來(lái)自下消化道出血。確定出血部位還有賴(lài)于胃鏡檢查。

(2)出血量的估計(jì)：

成人每日消化道出血>5——10ml糞便隱血試驗(yàn)出現(xiàn)陽(yáng)性。

每日出血量50——100ml，可出現(xiàn)黑糞。

胃內(nèi)儲(chǔ)積血量在250——300ml可引起嘔血。

一次出血量不超過(guò)400ml時(shí)，一般不引起全身癥狀。

出血量超過(guò)400——500ml，可出現(xiàn)全身癥狀，如頭暈、心慌、乏力等。

短時(shí)間內(nèi)出血量超過(guò)1000ml，可出現(xiàn)周?chē)h(huán)衰竭表現(xiàn)。

(3)出血是否停止的判斷：臨床上出現(xiàn)下列情況應(yīng)考慮繼續(xù)出血或再出血：①反復(fù)嘔血，或黑糞次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，伴有腸鳴音亢進(jìn);②周?chē)h(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)充分補(bǔ)充補(bǔ)液輸血而未見(jiàn)明顯改變，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又惡化;③血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與血細(xì)胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高;④補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。

(4)出血的病因：過(guò)去病史、癥狀與體征可為出血的病因診斷提供重要線索，但確診出血的原因與部位需靠器械檢查。

1)臨床與實(shí)驗(yàn)室檢查提供線索。

2)胃鏡：目前診斷上消化道出血病因的首選檢查方法。多主張?jiān)诔鲅?4——48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。

3)X線鋇劑檢查：主要適用于有胃鏡檢查禁忌或不愿進(jìn)行胃鏡檢查者。

4)其他檢查：選擇性腹腔動(dòng)脈造影，放射性核素掃描。

4.治療——抗休克、迅速補(bǔ)充血容量治療應(yīng)放在一切醫(yī)療措施的首位。

(1)一般急救措施。

(2)積極補(bǔ)充血容量：下列情況為緊急輸血指征：①改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降和心率加快;②失血性休克;③血紅蛋白低于70g/L或血細(xì)胞比容低于25%。

(3)止血措施

1)食管、胃底靜脈曲張破裂大出血：①藥物止血：生長(zhǎng)抑素及其類(lèi)似物，血管加壓素，三甘氨酰賴(lài)氨酸加壓素;②氣囊壓迫止血：三腔二囊管;③內(nèi)鏡治療;④外科手術(shù)或經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體靜脈分流術(shù)。

2)非曲張靜脈上消化道大出血：消化性潰瘍所致出血為最常見(jiàn)，止血措施主要有以下幾項(xiàng)：

①抑制胃酸分泌的藥物H2受體拮抗藥或質(zhì)子泵抑制劑，后者效果優(yōu)于前者;②內(nèi)鏡治療;③手術(shù)治療;④介入治療。

【進(jìn)階攻略】

消化道大出血的出題重點(diǎn)主要集中病因部分考得最多，因此對(duì)于本知識(shí)點(diǎn)一定要重點(diǎn)掌握。臨床表現(xiàn)過(guò)于特異性，反而單獨(dú)考核的可能性降低，主要作為綜合考察題目的題眼出現(xiàn)。治療方面，此內(nèi)容考察形式比較靈活，一般都結(jié)合臨床表現(xiàn)、診斷等方面的知識(shí)點(diǎn)綜合考察。本考點(diǎn)必須重點(diǎn)掌握上消化道大出血的病因診斷。熟悉治療相關(guān)要點(diǎn)，了解輔助檢查方法。消化性潰瘍伴上消化道大出血時(shí)最為有效的止血措施是抑制胃酸分泌。每年考核1分左右。

【易錯(cuò)易混辨析】

出血量的估計(jì)：

成人每日消化道出血>5——10ml糞便隱血試驗(yàn)出現(xiàn)陽(yáng)性。

每日出血量50——100ml，可出現(xiàn)黑糞。

胃內(nèi)儲(chǔ)積血量在250——300ml可引起嘔血。

一次出血量不超過(guò)400ml時(shí)，一般不引起全身癥狀。

出血量超過(guò)400——500ml，可出現(xiàn)全身癥狀，如頭暈、心慌、乏力等。

短時(shí)間內(nèi)出血量超過(guò)1000ml，可出現(xiàn)周?chē)h(huán)衰竭表現(xiàn)。

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