2017年臨床助理醫(yī)師考試心血管系統(tǒng)第四章心臟瓣膜病考點(diǎn)精講

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　　第四章 心臟瓣膜病

　　心臟瓣膜病是我國(guó)一種常見的心臟病，其中以風(fēng)濕熱導(dǎo)致的瓣膜損害最為常見。隨著人口老齡化加重，老年性瓣膜病以及冠心病、心肌梗死后引起的瓣膜病變也越來越常見。要了解心臟瓣膜疾病，先從心臟的結(jié)構(gòu)談起。

　　人體的心臟分為左心房、左心室和右心房、右心室四個(gè)心腔，兩個(gè)心房分別和兩個(gè)心室相連，兩個(gè)心室和兩個(gè)大動(dòng)脈相連。心臟瓣膜就生長(zhǎng)在心房和心室之間、心室和大動(dòng)脈之間，起到單向閥門的作用，保證血流單方向運(yùn)動(dòng)，在保證心臟的正常功能中起重要作用。人體的四個(gè)瓣膜分別稱為二尖瓣、三尖瓣、主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣。

　　心臟瓣膜病就是指二尖瓣、三尖瓣、主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣的瓣膜因風(fēng)濕熱、黏液變性、退行性改變、先天性畸形、缺血性壞死、感染或創(chuàng)傷等出現(xiàn)了病變，影響血流的正常流動(dòng)，從而造成心臟功能異常，最終導(dǎo)致心力衰竭的單瓣膜或多瓣膜病變。

　　1病因

　　心臟瓣膜病的主要原因包括風(fēng)濕熱、黏液變性、退行性改變、先天性畸形、缺血性壞死、感染和創(chuàng)傷等。可以引起單個(gè)瓣膜病變，也可以引起多個(gè)瓣膜病變。瓣膜病變的類型通常是狹窄或者關(guān)閉不全。一旦出現(xiàn)狹窄和或關(guān)閉不全，便會(huì)妨礙正常的血液流動(dòng)，增加心臟負(fù)擔(dān)，從而引起心臟功能損害，導(dǎo)致心力衰竭。

　　2臨床表現(xiàn)

　　心臟瓣膜病多呈現(xiàn)慢性發(fā)展的過程，在瓣膜病變?cè)缙诳蔁o臨床癥狀，當(dāng)出現(xiàn)心律失常、心力衰竭或發(fā)生血栓栓塞事件時(shí)出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀�；颊叱１憩F(xiàn)為活動(dòng)后心慌、氣短、疲乏和倦怠，活動(dòng)耐力明顯減低，稍作運(yùn)動(dòng)便出現(xiàn)呼吸困難(即勞力性呼吸困難)，嚴(yán)重者出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難甚至無法平臥休息。心臟瓣膜病也可因急性缺血壞死、急性感染性心內(nèi)膜炎等而急性發(fā)生，表現(xiàn)出急性心衰的癥狀如急性肺水腫。

　　部分患者特別是二尖瓣狹窄患者可出現(xiàn)咯血，輕者痰中伴有血絲，重者一次性咯出大量鮮血，在急性左心衰時(shí)可咳出大量粉紅色泡沫痰。此外，長(zhǎng)時(shí)間的肺部淤血可導(dǎo)致患者頻繁發(fā)生支氣管炎，特別在冬季。

　　某些患者特別是主動(dòng)脈瓣狹窄患者，會(huì)在活動(dòng)后出現(xiàn)頭暈、黑蒙甚至?xí)炟�。也可出現(xiàn)心前區(qū)不適或心絞痛癥狀。

　　心臟瓣膜病患者在查體時(shí)可以發(fā)現(xiàn)心臟擴(kuò)大，瓣膜狹窄或關(guān)閉不全的特征性的心臟雜音，如二尖瓣狹窄的心尖部舒張期隆隆樣雜音、二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)的心尖部收縮期吹風(fēng)樣雜音、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)在胸骨左緣3～4肋間的舒張期哈氣樣雜音、主動(dòng)脈瓣狹窄時(shí)在胸骨右緣第2肋間的收縮期吹風(fēng)樣雜音等，心律失常的表現(xiàn)，在急性心衰時(shí)可出現(xiàn)肺部濕性啰音或哮鳴音。

　　3檢查

　　1.X線胸片

　　顯示心臟擴(kuò)大，肺部淤血，胸腔積液等表現(xiàn)。

　　2.心電圖

　　可以有心房顫動(dòng)等各種心律失常的表現(xiàn)，心房和心室肥大的表現(xiàn)。

　　3.彩色血流和多普勒頻譜超聲心動(dòng)圖

　　是診斷和評(píng)價(jià)心臟瓣膜病的重要方法，可以定性心臟瓣膜病變的性質(zhì)，如風(fēng)濕性二尖瓣狹窄、老年退行性主動(dòng)脈瓣狹窄、先天性主動(dòng)脈瓣二瓣化畸形等，可以定量測(cè)定瓣膜狹窄或關(guān)閉不全的程度，各房室的大小，心室壁的厚度，左心室的收縮功能，肺動(dòng)脈壓力等。對(duì)指導(dǎo)手術(shù)、介入和藥物治療有重要價(jià)值。

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　　4診斷

　　體檢發(fā)現(xiàn)心臟雜音和超聲心動(dòng)圖所見心臟瓣膜病變的特點(diǎn)是診斷心臟瓣膜病的主要依據(jù)，即使在臨床癥狀出現(xiàn)之其也可據(jù)此作出診斷。氣短、乏力等癥狀是對(duì)患者進(jìn)行心功能分級(jí)的主要依據(jù)。心電圖可提供心律失常的診斷依據(jù)。X線胸片可以幫助判斷肺部淤血、胸腔積液和肺部病變的情況。

　　5治療

　　心臟瓣膜病的治療包括藥物等內(nèi)科治療、外科手術(shù)治療和介入治療。

　　1. 內(nèi)科治療

　　對(duì)于出現(xiàn)鈉水潴留等心力衰竭表現(xiàn)者應(yīng)用利尿劑，對(duì)于出現(xiàn)快速房顫者應(yīng)用地高辛、β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑等控制心室率，對(duì)于有血栓危險(xiǎn)和并發(fā)癥者應(yīng)用華發(fā)林等抗凝治療。同時(shí)強(qiáng)調(diào)避免勞累和情緒激動(dòng)、適當(dāng)限制鈉水?dāng)z入、預(yù)防感染等誘發(fā)心力衰竭的因素。

　　2. 外科手術(shù)

　　人工心臟瓣膜置換或瓣膜成形等手術(shù)治療是心臟瓣膜病的根治方法，對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)心力衰竭癥狀的心臟瓣膜病患者，應(yīng)積極評(píng)價(jià)手術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證，爭(zhēng)取手術(shù)治療的機(jī)會(huì)。

　　3. 介入治療

　　主要是對(duì)狹窄瓣膜的球囊擴(kuò)張術(shù)，對(duì)于重度單純二尖瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣狹窄和先天性肺動(dòng)脈瓣狹窄者，若瓣膜鈣化不明顯，可以選擇經(jīng)皮瓣球囊擴(kuò)張術(shù)，可以達(dá)到擴(kuò)大瓣口面積、減輕瓣膜狹窄、改善血流動(dòng)力學(xué)和臨床癥狀的目的。

　　6預(yù)防

　　在各種病因的心臟瓣膜病中，風(fēng)濕性心臟病是可以預(yù)防的，主要是預(yù)防和及時(shí)治療鏈球菌引起的上呼吸道感染，以預(yù)防風(fēng)濕熱的發(fā)生。

　　例題：

　　1.心尖搏動(dòng)向左下移位見于：

　　A.左心室增大 B.右心室增大 C.左心房增大 D.右心房增大 E.雙心房增大

　　2.心尖搏動(dòng)向左而不向下移位見于：

　　A.左心室增大 B.右心室增大 C.左心房增大 D.右心房增大 E.雙心房增大

　　3.劍突下搏動(dòng)常見于：

　　A.心包積液 B.肝硬化 C.左心室增大 D.心包縮窄 E.右心室增大

　　參考答案

　　1.A 2.B 3.E

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