2017年臨床助理醫(yī)師考試心血管系統(tǒng)第一章心臟驟停考點(diǎn)精講

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　　第一章 心臟驟停

　　【臨床表現(xiàn)】

　　(一)基本表現(xiàn)

　　1.發(fā)病或受傷后24小時(shí)內(nèi)心臟停搏。

　　2.意識(shí)突然喪失。

　　3.大動(dòng)脈(頸動(dòng)脈和股動(dòng)脈)摸不到搏動(dòng)。

　　4.呼吸停止或抽搐樣呼吸。

　　(1)將面部貼近患者的鼻部，感覺(jué)呼吸時(shí)氣流。

　　(2)聽(tīng)病人是否有呼吸聲。

　　(3)看胸廓有無(wú)起伏。

　　5.瞳孔散大固定。

　　(1)常于停搏后45秒才出現(xiàn)瞳孔散大。

　　(2)1～2分鐘后才出現(xiàn)瞳孔固定。

　　(3)部分在心臟驟停后無(wú)瞳孔散大。

　　(4)不能作為早期診斷依據(jù)。

　　6.全身發(fā)紺

　　7.心電圖表現(xiàn)為心室顫動(dòng)、無(wú)脈有電活動(dòng)或心室停搏

　　(二)問(wèn)診要點(diǎn)

　　1.不適宜花時(shí)間詳細(xì)詢問(wèn)病史。

　　2.扼要詢問(wèn)目擊者：

　　(1)發(fā)作到就診時(shí)間。

　　(2)患者發(fā)作前癥狀，當(dāng)時(shí)所處環(huán)境。

　　(3)有無(wú)外傷史。

　　(4)心臟病史。

　　(5)藥物、化學(xué)品中毒史。

　　【院前處理】

　　1.就地心肺復(fù)蘇：基礎(chǔ)生命支持。

　　2.A(airway)：保持氣道通暢。

　　3.B(breath)：建立人工呼吸。

　　4.c(circulation)：建立人工循環(huán)。

　　5.有條件場(chǎng)地使用體外自動(dòng)除顫器。

　　6.及時(shí)呼救，轉(zhuǎn)運(yùn)至最近醫(yī)院。

　　7.建立靜脈通路。

　　8.心電圖，心電監(jiān)護(hù)。

　　【診斷和鑒別診斷】

　　(一)診斷

　　1.意識(shí)突然喪失。

　　2.大動(dòng)脈(頸脈和股動(dòng)脈)摸不到搏動(dòng)。

　　3.心電圖。

　　(1)心室顫動(dòng)或撲動(dòng)、持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速。

　　(2)電機(jī)械分離。

　　(3)心室停搏。

　　4.根據(jù)前兩項(xiàng)即可作出臨床診斷

　　(二)鑒別診斷

　　急性意識(shí)障礙(有脈搏)：

　　(1)暈厥。

　　(2)虛脫。

　　(3)急性腦血管病。

　　(4)低血糖。

　　(5)急性氣道阻塞。

　　(6)頭部創(chuàng)傷。

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　　【急診治療】

　　(一)基本處理

　　1.基礎(chǔ)生命支持直至恢復(fù)自主呼吸循環(huán)

　　(1)基礎(chǔ)生命支持包括識(shí)別心臟驟停、心臟事件、卒中、氣道異物梗阻，心肺復(fù)蘇和體外自動(dòng)除顫器使用。

　　(2)A：保持氣道通暢：

　�、偃斯せ蛭�引器清除呼吸道異物(如義齒、嘔吐物);

　�、趹岩蔀闅獾喇愇锟刹捎胠~emilich手法排除;

　�、刍颊呷⊙雠P位，前額用力加壓，頭后仰，提高頦部，使下頜尖、耳垂與平地成垂直;④氣管內(nèi)插管，或食管氣管聯(lián)合式導(dǎo)氣管、喉罩;

　�、荼匾獣r(shí)環(huán)甲膜穿刺、氣管切開(kāi)。

　　(3)B：人工呼吸：

　　①最簡(jiǎn)單是口對(duì)口人工呼吸，尤其在院外;

　　②在搶救室氣管插管前簡(jiǎn)易呼吸器(球囊一面罩)人工呼吸;

　�、蹮o(wú)論何種人工呼吸(口對(duì)f1、口對(duì)面罩、球囊一面罩、球囊對(duì)高級(jí)氣道)均應(yīng)吹氣1秒以上，保證有足夠量的氣體進(jìn)人并使胸廓有明顯的提高;

　�、苎杆贇夤懿骞芎笥煤粑鼨C(jī)機(jī)械通氣。

　　(4)C：建立人工循環(huán)(胸外按壓)：

　�、傩厍皡^(qū)拳擊：20～25 cm高度向胸骨中下l/3交界處捶擊，拳擊僅限l～2次。3組病例研究表明室顫或無(wú)脈性室速時(shí)胸前區(qū)拳擊可轉(zhuǎn)復(fù)，但如室速轉(zhuǎn)為室顫、完全性傳房室導(dǎo)阻滯、心室停搏等情況下不能胸前區(qū)拳擊。鑒于較少益處和潛在危險(xiǎn)，目前不推推薦也不反對(duì)。

　�、谛赝獍磯悍桨磯翰课粦�(yīng)在胸部正中.胸骨的下半部，兩乳頭之間，即掌放在胸部正中，雙乳頭之間的胸骨上，另一只手重疊壓背上。肘關(guān)節(jié)伸直，借助身體之力向下按壓。

　�、垡�求按壓而有力，使胸骨下陷4～5cm左右，胸骨下壓時(shí)間及松開(kāi)基本相等，放松時(shí)手掌不能離開(kāi)胸壁。保證胸廓充分回胸外按壓間歇最短化。

　�、苡昧Π磯骸⒖焖侔磯涸瓌t(每分壓頻率100次)。

　　⑤要耐心持續(xù)按壓，直到脈搏和血壓均正常。

　�、抟驌尵刃枰�停止按壓時(shí)，不要超過(guò)15～60秒。建議所有年齡段的病人(新生兒除外)CPR時(shí)按壓/通氣為30：2，目的在于提供更長(zhǎng)時(shí)間不問(wèn)斷胸外按壓。

　　2.建立靜脈通路。

　　1)心室顫動(dòng)

　　(1).室顫持續(xù)則連續(xù)三次電擊：能量遞增為200、200～300、360J，其間電極板不離開(kāi)皮膚。若電擊后心電圖出現(xiàn)有組織電活動(dòng)或呈直線則不必再電擊。

　　(2).開(kāi)放氣道或氣管插管。

　　(3).便攜式呼吸器人工呼吸。

　　(4).標(biāo)準(zhǔn)胸外按壓。

　　(5).開(kāi)放靜脈通道，靜脈注射腎上腺素lmg/次，每3～5分鐘 l次。

　　(6).持續(xù)心電監(jiān)護(hù)

　　(7).可酌情應(yīng)用胺碘酮150～300mg、利多卡因1.0～1.5mg/kg、硫酸鎂1～2g。電擊、給藥、按壓循環(huán)進(jìn)行。

　　2)無(wú)脈搏電活動(dòng)(PEA)和心臟停搏

　　1.開(kāi)放氣道或氣管插管。

　　2.便攜式呼吸器人工呼吸。

　　3.標(biāo)準(zhǔn)胸外按壓。

　　4.開(kāi)放靜脈通道，靜脈注射腎上腺素1mg/次或靜脈注射阿托品lmg。

　　5.持續(xù)心電監(jiān)測(cè)。

　　注意點(diǎn)

　　每次給藥后靜脈注射0.9%鹽水20m1，抬高注射肢體20°～30°數(shù)秒鐘，以加快藥物到達(dá)中心循環(huán)，并不間斷胸外心臟按壓。腎上腺素、阿托品等藥物可以氣管內(nèi)給藥，劑量加倍，用10ml生理鹽水稀釋后注人氣管，然后立即用力擠壓氣囊3至5次。

　　3.心電監(jiān)護(hù)

　　【住院指征】

　　1.自主循環(huán)恢復(fù)。

　　2.收入冠心病監(jiān)護(hù)病房或加強(qiáng)醫(yī)療科。

　　【出院指征】

　　不考慮從急診室出院

　　例題：

　　1.心臟驟停一旦確診，應(yīng)立即

　　A.嘗試捶擊復(fù)律及清理呼吸道 B.氣管內(nèi)插管 C.人工呼吸

　　D.口對(duì)口呼吸 E.心臟按壓

　　答案：A

　　考點(diǎn): 心臟驟停的急救

　　解析：心臟驟停一旦確診，應(yīng)立刻進(jìn)行兩項(xiàng)處理：首先嘗試胸外心臟按壓：患者平臥硬板床，拳擊胸骨中點(diǎn)一次，如未復(fù)跳應(yīng)立即進(jìn)行胸外心臟按壓，80～100次/分。其次是清理患者呼吸道，保持氣道暢通。故選A。

　　2.心臟驟停的病理生理機(jī)制最常見(jiàn)的是

　　A.心室顫動(dòng) B.室性心動(dòng)過(guò)速 C.電機(jī)械分離

　　D.第三度房室傳導(dǎo)阻滯 E.心室停頓

　　答案：A

　　考點(diǎn)：心臟驟停的病理生理機(jī)制

　　解析：心臟驟停是指心臟射血功能的突然終止，大動(dòng)脈搏動(dòng)與心音消失，重要器官如腦嚴(yán)重缺血、缺氧，導(dǎo)致生命終止。這種出乎意料的突然死亡，醫(yī)學(xué)上又稱猝死。心臟驟停的病理生理機(jī)制最常見(jiàn)的是心室顫動(dòng)，其次為緩慢性心律失�；蛐氖彝ｎD，持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速，較少見(jiàn)為無(wú)脈搏性電活動(dòng)。故選A。

　　3.心臟性猝死最主要的病因是

　　A.二尖瓣脫垂 B.心肌病 C.主動(dòng)脈瓣狹窄

　　D.冠心病及其并發(fā)癥 E.急性心肌炎

　　答案：D

　　考點(diǎn)：心臟性猝死的最主要病因

　　解析：病理解剖發(fā)現(xiàn)，81%心臟性猝死的主要病因是冠心病。常見(jiàn)的病理改變?yōu)閺V泛的多支冠狀動(dòng)脈粥樣硬化。急性冠狀動(dòng)脈血栓形成，作為心臟性猝死的促發(fā)因素在單支血管病、尸解發(fā)現(xiàn)的急性心肌梗死和有前驅(qū)癥狀的猝死患者中起作用。少數(shù)情況下，冠狀動(dòng)脈痙攣引起急性缺血，也可導(dǎo)致心臟性猝死。故選D。

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