2017臨床助理醫(yī)師考試復習常見疑難問題專業(yè)解答(二十九)

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　　「問題一」下消化道出血有哪些癥狀和體征?

　　「解答」臨床表現(xiàn)主要取決于出血量及出血速度。

　　1.便血 下消化道出血一般為鮮血便或暗紅色大便，不伴嘔血。但出血量大的上消化道出血亦可表現(xiàn)為暗紅色大便;高位小腸出血乃至右半結腸出血，如血在腸腔停留較久亦可呈黑便。

　　2.周圍循環(huán)障礙 下消化道出血患者出血量達血容量的10%-15%時，除畏寒、頭暈外，多無血壓、脈搏等變化;出血量達血容量的20%以上，則有冷汗、心慌、脈搏增快、四肢厥冷等急性失血癥狀。若出血量達血容量的30%以上，則出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，顯示血壓下降、脈搏頻數(shù)微弱、呼吸急促及休克等。

　　3.血液學改變 起初不明顯，隨后由于輸液及組織液補充等情況，血液被稀釋，紅細胞比容及血紅蛋白逐漸降低。

　　4.其他 大量出血可出現(xiàn)發(fā)熱、近段小腸出血可出現(xiàn)氮質血癥等表現(xiàn)。

　　「問題二」下消化道出血的相關檢查及診斷?

　　「解答」

　　1.除外上消化道出血 出血量大的上消化道出血也可表現(xiàn)為暗紅色便，遇此類情況，應常規(guī)做胃鏡檢查除外上消化道出血。

　　2.下消化道出血的定位及病因診斷

　　(1)根據(jù)病史分析診斷的可能性：

　?、倌挲g：老年患者以大腸癌、結腸毛細血管擴張、缺血性腸炎多見。兒童以Meckel憩室、感染性腸炎、幼年性息肉、血液病多見。

　　②出血前病史：結核病、血吸蟲病、腹部放療史均可引起相應的腸道疾病。動脈硬化、口服避孕藥可以引起缺血性腸炎。在血液病、風濕性疾病病程中發(fā)生的出血應考慮原發(fā)病引起的腸道出血。

　　③糞便顏色和性狀：血色鮮紅，附于糞便表面多為肛門、直腸、乙狀結腸病變，便后滴血或噴血常為痔或肛裂。右側結腸出血為暗紅色或豬肝色，停留時間長可呈黑便。小腸出血與右側結腸出血相似，但更易呈柏油樣便。黏液膿血便多見于潰瘍性結腸炎、菌痢;大腸癌特別是直腸、乙狀結腸癌有時也可出現(xiàn)黏液膿血便。

　?、馨殡S癥狀：伴有發(fā)熱可見于腸道炎癥性病變，由全身性疾病如白血病、淋巴瘤、風濕性疾病引起的腸出血也多伴發(fā)熱。伴不完全性腸梗阻癥狀常見于克羅恩病、腸套疊、腸結核、大腸癌。上述情況常伴有不同程度腹痛，而不伴明顯腹痛的多見于息肉、未引起腸梗阻的腫瘤、無合并感染的憩室和血管病變。

　　(2)體格檢查提供診斷線索：

　?、倨つw黏膜有無皮疹、紫癜、毛細血管擴張，淺表淋巴結有無 腫大;

　?、诟共坎轶w要全面細致，特別注意腹部壓痛及腹部包塊;

　?、垡欢ㄒＲ?guī)檢查肛門直腸，注 意肛裂、痔、瘺管及有無腫物。

　　(3)實驗室檢查：血、尿、糞便常規(guī)和生化檢查。疑傷寒者做血培養(yǎng)及肥達試驗。疑結核者做結核菌素試驗。疑全身性疾病者做相應檢查。

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　　(4)內(nèi)鏡及影像學檢查：除某些急性感染性腸炎如傷寒、痢疾等之外，絕大多數(shù)下消化道出血的定位和病因需依靠內(nèi)鏡及影像學檢查確診。

　　1)結腸鏡檢查：是診斷大腸及回腸末端病變的首選檢查方法。其優(yōu)點是診斷敏感性高、可以發(fā)現(xiàn)活動性出血、結合活檢病理檢查可判斷病變性質。檢查時應當注意，如有可能，無論在何處發(fā)現(xiàn)病灶均應將鏡端送至回腸末段。

　　2)X線鋇劑造影：X線鋇劑灌腸多用于診斷大腸、回盲部及闌尾病變，一般主張進行雙重氣鋇造影。優(yōu)點是基層醫(yī)院已普及，患者較易接受。缺點是對較平坦病變、廣泛而較輕的炎癥性病變易漏診，有時無法確定病變性質。因此對X線鋇劑灌腸檢查陰性的下消化道出血需進行結腸鏡檢查，已做全結腸鏡檢查患者則不強調X線鋇劑灌腸檢查。

　　X線小腸鋇劑造影是診斷小腸病變的重要方法。X線小腸鋇劑造影檢查，敏感性低。小 腸氣鋇雙重造影一定程度提高診斷正確率，但有一定難度。

　　X線鋇劑造影檢查一般要求在大出血停止至少3天之后進行。

　　3)放射性核素掃描或選擇性腹部血管造影：必須在活動性出血時進行，適用于：內(nèi)鏡檢查 (特別是急診內(nèi)鏡檢查)及X線鋇劑造影不能確定出血來源的不明原因出血;因為嚴重急性大量出血或其他原因不能進行內(nèi)鏡檢查者?？筛鶕?jù)情況選擇放射性核素掃描或選擇性血管造影檢查，必要時亦可兩種檢查先后進行。

　　放射性核素掃描是靜脈推注用99m锝標記的患者自體紅細胞做腹部掃描，在出血速度>0.1ml/min時，標記紅細胞在出血部位逸出形成濃染區(qū)，由此可判斷出血部位，并且可監(jiān)測出血達24小時。該檢查創(chuàng)傷少，但存在假陽性和定位錯誤，可作為出血初步定位。本檢查對 Meckel憩室合并出血有重要診斷價值，約90%的Meckel憩室合并出血者有異位胃黏膜存在，而異位胃黏膜對锝有濃集作用。

　　對持續(xù)大出血患者宜及時做選擇性腹腔動脈造影，在出血量>0.5ml/min時，可以發(fā)現(xiàn)造影劑在出血部位逸出，有比較準確的定位價值。對于某些血管病變?nèi)缪芑魏脱芰觥⒀茇S富的腫瘤還有定性價值。

　　4)膠囊內(nèi)鏡或小腸鏡檢查：小腸鏡可以直接觀察十二指腸遠側段及空腸和回腸出血病變。近年發(fā)明了膠囊內(nèi)鏡，患者在吞服膠囊內(nèi)鏡后，內(nèi)鏡在胃腸道拍攝的圖像通過無線電發(fā)送至體外接收器進行圖像分析，用于小腸疾病的診斷。

　　5)手術探查：各種檢查不能明確出血灶，而持續(xù)大出血危及患者生命，必須手術探查。有些微小病變特別是血管病變手術探查亦不易發(fā)現(xiàn)，此時可借助術中內(nèi)鏡檢查幫助尋找出血灶。

　　3.下消化道出血的診斷步驟 多數(shù)下消化道出血有明顯血便，結合臨床及必要實驗室檢查，通過全結腸鏡檢查，必要時配合X線小腸鋇劑造影檢查，確診一般并不困難。診斷困難的主要是反復發(fā)作的不明原因消化道出血。多次胃鏡及結腸鏡檢查均未能發(fā)現(xiàn)出血病變，多數(shù)為小腸出血。在出血停止期，應對小腸做重點檢查，可先行小腸鋇劑造影檢查，還可選擇膠囊內(nèi)鏡或(及)小腸鏡檢查;在出血活動期，應及時做99m锝標記紅細胞靜脈注射腹部核素掃描或(及)腹腔動脈造 影，以期發(fā)現(xiàn)出血部位及病變;出血不止危及生命者手術探查，探查時可輔以術中內(nèi)鏡檢查。

　　「問題三」下消化道出血的治療?

　　「解答」下消化道出血主要是病因治療，大出血時應積極搶救。

　　1.一般急救措施及補充血容量 詳見上消化道出血。

　　2.止血治療

　　(1)凝血酶保留灌腸有時對左半結腸出血有效。

　　(2)內(nèi)鏡下止血：急診結腸鏡檢查如能發(fā)現(xiàn)出血病灶，可以試行內(nèi)鏡下止血。

　　(3)血管活性藥物：某些出血量大且活動不止的，在無禁忌證情況下應用血管加壓素、生 長抑素靜脈滴注可能有一定作用。如做動脈造影，可在造影完成后動脈滴注血管加壓素1-0.4U/min，對右半結腸和小腸出血止血效果優(yōu)于靜脈給藥。

　　(4)動脈栓塞治療：對動脈造影后動脈輸注血管加壓素無效患者，可做超選擇性插管，在出血灶注入栓塞劑。本法主要缺點是可能引起腸梗死，擬進行腸段手術切除的病例，可以作為暫時止血用。

　　(5)緊急手術治療：經(jīng)內(nèi)科保守治療仍出血不止危及患者生命，可緊急手術探查。

　　3.病因治療 針對不同的病因選擇相應的治療措施。

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