2017臨床助理醫(yī)師考試復(fù)習(xí)常見疑難問題專業(yè)解答(二十七)

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　　「問題一」嵌頓性和絞窄性疝的處理原則?

　　「解答」嵌頓性疝原則上需要緊急手術(shù)，在下列情況下可先試行手法復(fù)位：

　　①嵌頓時(shí)間在3?4個(gè)小時(shí)內(nèi)，局部壓痛不明顯，無腹膜刺激征;

　?、谀昀象w弱或伴有其他較嚴(yán)重疾病而估計(jì)腸袢尚未壞死者。

　　手術(shù)處理中應(yīng)掌握的原則：

　?、傩g(shù)前應(yīng)做好必要的準(zhǔn)備，如有脫水和電解質(zhì)紊亂，應(yīng)迅速補(bǔ)液加以糾正;

　?、谛g(shù)中應(yīng)正確判斷疝內(nèi)容物的生命力，嚴(yán)防有壞死、甚至生命力可疑的腸管被回納入腹腔;

　　③因麻醉作用而自行回納腹腔未見腸管者，必要時(shí)行剖腹探查術(shù);

　?、莛弈覂?nèi)已有感染，或做腸切除腸吻合時(shí)手術(shù)區(qū)被污染者，一般僅做高位疝囊結(jié)扎，不做修補(bǔ)術(shù)，以免因感染而致修補(bǔ)失敗;

　?、輵?yīng)警惕逆行性嵌頓的可能，檢查腹腔內(nèi)中間腸袢是否壞死。

　　「問題二」斜疝與直疝的鑒別診斷?

　　「解答」

　　1.斜疝 多見于兒童、青壯年，經(jīng)腹股溝管突出，可進(jìn)入陰囊。疝塊外形呈橢圓形或梨形、上部呈蒂柄狀，疝回納后壓住深環(huán)，增高腹內(nèi)壓疝塊不再突出。精索在疝囊后方，疝囊頸在腹壁下動脈外側(cè)，嵌頓機(jī)會較多。

　　2.直疝 多見于老年人，經(jīng)直疝三角突出，一般不進(jìn)入陰囊。疝塊外形呈半球形，底寬。疝回納后壓住深環(huán)，增高腹內(nèi)壓疝塊仍突出。精索在疝囊前外方，疝囊頸在腹壁下動脈內(nèi)側(cè)，嵌頓機(jī)會極少。

　　「問題三」腹股溝疝的手術(shù)治療?

　　「解答」手術(shù)是治療腹股溝疝最有效的方法，一般均應(yīng)盡早施行手術(shù)治療。

　　1.適應(yīng)證 除下列情況均可手術(shù)：

　　①患者存在有可能導(dǎo)致腹內(nèi)壓增高的情況;

　?、?歲以內(nèi)的嬰兒、年老體弱多病不能耐受手術(shù)者。上述情況一般不宜手術(shù)治療，除非是絞窄性疝。

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　　2.手術(shù)原則 關(guān)閉內(nèi)環(huán)、加強(qiáng)或修補(bǔ)腹股溝管管壁及腹壁薄弱部分。

　　3.手術(shù)方法

　　(1)單純疝囊高位結(jié)扎術(shù)：顯露疝囊頸，于此處行高位結(jié)扎或貫穿縫合。解剖上應(yīng)達(dá)內(nèi)環(huán)口，術(shù)中以腹膜外脂肪為標(biāo)志。結(jié)扎偏低只是把一個(gè)較大的疝囊轉(zhuǎn)化為一個(gè)較小的疝囊，達(dá)不到治療目的。嬰幼兒因其腹肌在發(fā)育中可逐漸強(qiáng)壯而使腹壁加強(qiáng)，單純疝囊高位結(jié)扎常能獲得滿意的療效，故無需施行修補(bǔ)術(shù)。絞窄性斜疝因腸壞死而局部有嚴(yán)重感染，通常也采取單純疝囊高位結(jié)扎避免施行修補(bǔ)術(shù)，因感染常使修補(bǔ)失敗。

　　(2)疝修補(bǔ)術(shù)：成年腹股溝疝患者都存在程度不同的腹股溝管前壁或后壁薄弱或缺損，只有在疝囊高位結(jié)扎后，加強(qiáng)或修補(bǔ)薄弱的腹股溝管前壁或后壁，治療方為徹底。單純疝囊高位結(jié)扎不足以預(yù)防成人腹股溝疝的復(fù)發(fā)。具體方法和其適用類型如下。

　　1)Ferguson法：修補(bǔ)加強(qiáng)腹股溝管前壁最常用的方法。它是在精索的前方將腹內(nèi)斜肌下緣與聯(lián)合腱縫至腹股溝韌帶上，消滅腹內(nèi)斜肌下緣和腹股溝韌帶之間的間隙。適用于腹橫筋膜無顯著缺損、腹股溝管后壁尚健全的病例。

　　2)Bassini法：加強(qiáng)腹股溝管后壁。把精索提起，在其后方把腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合腱縫至腹股溝韌帶上，置精索于腹內(nèi)斜肌與腹外斜肌腱膜之間。適用于腹橫筋膜已哆開、松弛，腹股溝管后壁較為薄弱者，尤其適用于青壯年斜疝和老年人直疝。

　　3)Halsted法：與Bassini法很相似，但把腹外斜肌腱膜也在精索后方縫合，從而把精索移 至腹壁皮下層與腹外斜肌腱膜之間。

　　4)McVay法：加強(qiáng)腹股溝管后壁。在精索后方把腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合腱縫至恥骨梳韌帶上，適用于后壁薄弱嚴(yán)重患者、巨大斜疝，還可用于股疝修補(bǔ)，直疝患者更多用此術(shù)。

　　5)Shouldice法：高位結(jié)扎疝囊后將腹橫筋膜自恥骨結(jié)節(jié)處向上切開，直至內(nèi)環(huán)，然后將切開的兩葉予以重疊縫合，先將外下葉縫于內(nèi)上葉和腹內(nèi)斜肌的深面，再將內(nèi)上葉的邊緣縫于腹股溝韌帶上。然后按Bassini法將腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合腱縫于腹股溝韌帶深面。這樣既加強(qiáng)了內(nèi)環(huán)，又修補(bǔ)了腹股溝管薄弱的后壁，術(shù)后復(fù)發(fā)率低于其他方法。適用于較大的成人腹股溝斜疝和直疝。

　　6)無張力疝修補(bǔ)術(shù)：利用人工合成網(wǎng)片材料，在無張力的情況下進(jìn)行疝修補(bǔ)術(shù)，克服了傳統(tǒng)修補(bǔ)術(shù)的諸多弊端，同時(shí)患者下床早、恢復(fù)快。但人工材料有潛在的排異和感染的危險(xiǎn)，合并糖尿病以及嵌頓性疝、絞窄性疝有感染可能的患者應(yīng)慎用。

　　(3)經(jīng)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)：經(jīng)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)屬微創(chuàng)外科范疇，具有創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快、美觀等優(yōu)點(diǎn)，并可同時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)疝、雙側(cè)疝。方法有三種：

　　1)經(jīng)腹腹膜前法(transabdominal preperitoneal repair，TAPP)：在腹腔內(nèi)切開游離腹股 溝區(qū)腹膜，處理疝囊后，在腹膜前間隙置人網(wǎng)片，固定在腹橫肌腱膜弓和恥骨梳韌帶上，然后關(guān) 閉腹膜切口，使包括股環(huán)、內(nèi)環(huán)及直疝三角在內(nèi)的整個(gè)腹股溝薄弱區(qū)均得以加強(qiáng)。

　　2)完全腹膜外法(totally extraperitoneal approach，TEP)：手術(shù)基本方法與TAPP相同， 但不進(jìn)入腹腔，而是用球囊擴(kuò)張器在腹膜前間隙內(nèi)建立一可視和可操作空間來完成修補(bǔ)，不干擾腹腔。

　　3)腹腔內(nèi)網(wǎng)片貼置法(intraperitoneal onlay mesh technique，IPOM)：置人網(wǎng)片的部位與 上述兩種方法一致，不同的是后者是將網(wǎng)片直接固定在腹膜上。操作雖然簡便，但網(wǎng)片不易固定，且裸露的網(wǎng)片易引起纖維粘連和腸梗阻，臨床少用。

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