2017臨床助理醫(yī)師考試復(fù)習(xí)常見疑難問題專業(yè)解答(十五)

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　　【問題一】門靜脈高壓癥的病理變化?

　　【解答】

　　門靜脈高壓癥形成后，可以發(fā)生以下的病理變化：

　　1.脾大、脾功能亢進(jìn)門靜脈血流受阻后，首先出現(xiàn)充血性脾大;然后可以出現(xiàn)脾功能亢進(jìn)的表現(xiàn)，如外周血細(xì)胞減少，以白細(xì)胞和血小板減少最常見。

　　2.交通支擴(kuò)張由于正常的肝內(nèi)門靜脈通路受阻，所以門靜脈系與腔靜脈系之間存在的四個(gè)交通支可大量開放、擴(kuò)張、扭曲形成靜脈曲張。其中最具臨床意義的是食管下段、胃底形成的曲張靜脈。此處的靜脈壓力差最大，肝硬化患者胃酸反流可腐蝕食管下段黏膜，如因堅(jiān)硬粗糙食物的機(jī)械損傷以及咳嗽、嘔吐、用力排便等使腹內(nèi)壓增高，可能導(dǎo)致曲張靜脈的破裂引發(fā)致命性的大出血。在臍周和腹壁可見迂曲的靜脈，以臍為中心向上腹及下腹延伸，臍周出現(xiàn)異常明顯曲張者，外觀呈水母頭狀。直腸上、下靜脈叢擴(kuò)張可以引起繼發(fā)性痔。腹膜后的小靜脈也可明顯擴(kuò)張、充血。

　　3.腹水門靜脈高壓癥的患者可出現(xiàn)腹水，主要原因有：①門靜脈壓力升高使門靜脈系統(tǒng)毛細(xì)血管床的濾過壓升高;②低蛋白血癥，血漿膠體滲透壓下降，致使血液成分外滲;③繼發(fā)性醛固酮分泌過多導(dǎo)致的鈉、水潴留;④淋巴液生成過多;⑤抗利尿激素分泌增多致使水的重吸收增加等。

　　4.肝性腦病由于自身血流短路或手術(shù)分流，使大量門靜脈血流不經(jīng)過肝細(xì)胞，或肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞解毒功能減弱，致使有毒物質(zhì)直接進(jìn)入體循環(huán)，從而對(duì)腦產(chǎn)生毒性作用并出現(xiàn)精神神經(jīng)綜合征。

　　5.門靜脈高壓性胃病約20%的門靜脈高壓癥患者有此并發(fā)癥，并占門靜脈高壓癥上消化道出血的5%～20%.主要發(fā)病原因包括：胃壁淤血、水腫，胃黏膜下層動(dòng)-靜脈交通支廣泛開放;胃黏膜防御屏障的破壞等。

　　【問題二】門靜脈高壓癥的治療?

　　【解答】

　　1.非手術(shù)治療

　　(1)補(bǔ)充血容量。

　　(2)藥物止血：目前認(rèn)為首選藥物——生長(zhǎng)抑素類。其他還有垂體后葉素和血管加壓素。

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　　(3)內(nèi)鏡治療：目前已公認(rèn)為控制急性出血的首選方法。

　　內(nèi)鏡下食管曲張靜脈套扎術(shù)：簡(jiǎn)單安全。

　　硬化劑直接注射到曲張靜脈腔：可能并發(fā)食管潰瘍、狹窄或穿孔。

　　組織膠凝固：適用于胃底靜脈曲張。

　　(4)三腔管壓迫止血用于：藥物或內(nèi)鏡治療無效，或無條件及時(shí)行內(nèi)鏡治療者。

　　可使80%的食管胃底曲張靜脈出血得到控制。

　　(5)經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPS)：

　　不足：支撐管進(jìn)行性狹窄和并發(fā)肝功能衰竭和肝性腦病。

　　2.手術(shù)——目的：預(yù)防和控制食管胃底曲張靜脈破裂出血，而不是糾正門靜脈高壓!

　　急診手術(shù)適應(yīng)證：

　　以往有大出血病史，或本次出血來勢(shì)兇猛，出血量大，或經(jīng)短期積極止血治療無效者;

　　經(jīng)充分的內(nèi)科治療仍不能控制出血，或短暫止血后又復(fù)發(fā)者。

　　(1)分流術(shù)：分為非選擇性、選擇性分流。

　　1)非選擇性門體分流術(shù)：將門靜脈血完全轉(zhuǎn)流入體靜脈。

　　優(yōu)點(diǎn)：止血效果好;

　　缺點(diǎn)：肝性腦病發(fā)生率高(30%～50%)。

　　(2)斷流手術(shù)：脾切除，同時(shí)阻斷門奇靜脈間的反常血流。

　　賁門周圍血管離斷術(shù)最為有效。

　　優(yōu)點(diǎn)1：操作較簡(jiǎn)單，對(duì)患者打擊較小，能達(dá)到止血目的;

　　優(yōu)點(diǎn)2：能維持入肝血流，對(duì)肝功能影響較小，并發(fā)癥(肝腦)發(fā)生率及手術(shù)死亡率較低;術(shù)后生存質(zhì)量高。

　　3.關(guān)于預(yù)防性手術(shù)

　　對(duì)于有食管胃底靜脈曲張、但沒有出血的患者，特別是沒有食管胃底靜脈曲張者傾向于不做預(yù)防性手術(shù)，重點(diǎn)：內(nèi)科護(hù)肝。

　　如有重度食管胃底靜脈曲張，特別是內(nèi)鏡下見曲張靜脈表面有“紅色征”，可酌情考慮行斷流術(shù)。

　　針對(duì)嚴(yán)重脾大，合并明顯的脾功能亢進(jìn)，最多見于晚期血吸蟲病或脾靜脈栓塞的患者;單純脾切除術(shù)。

　　針對(duì)頑固性腹水：內(nèi)科治療無效，可行肝移植、TIPS和腹腔-上腔靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)。

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