醫(yī)師實踐技能考試臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師病例分析試題練習（37）

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　　【主訴】

　　右側(cè)腰痛伴血尿3個月

　　【現(xiàn)病史】

　　男性，55歲，右側(cè)腰痛伴血尿3個月。3個月前，右側(cè)腰部脹痛，持續(xù)性，活動后出現(xiàn)血尿并伴輕度尿急、尿頻、尿痛。去醫(yī)院就診，反復化驗尿中有較多紅細胞、白細胞，給予抗炎治療。1月前B超發(fā)現(xiàn)右腎積水，來我院就診，腹平片未見異常。靜脈尿路造影(IVP)右腎中度積水，各腎盞成囊狀擴張，輸尿管顯影，左腎正常。發(fā)病以來，食欲及大便正常。近2年來有時雙足趾紅腫痛，疑有“痛風”，未作進一步檢查。否認肝炎，結(jié)核等病史。吸煙30余年，1包/日

　　【查體】

　　發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)不大，心肺無異常。

　　腹平軟，肝脾、雙腎未及，右腎區(qū)壓痛(+)，叩痛(+)。右輸尿管走行區(qū)平臍水平，有深壓痛。

　　【化驗】

　　血常規(guī)正常，尿pH5.0，尿蛋白(+)，RBC30-50/高倍,WBC2-4/高倍，血肌肝141umol/L,尿素8.76mmol/L,尿酸596mmol/L(正常90-360mmol/L)

　　肝功能正常，電解質(zhì)無異常。24hr尿酸定量1260mg(正常<750)

　　B超：右腎盂擴張，皮質(zhì)厚度變薄，未見結(jié)石影,右輸尿管上段擴張,內(nèi)徑1.2-1.5cm。左腎未見明顯異常

　　膀胱鏡檢查正常。右逆行造影,插管至第5腰椎水平受阻，注入造影劑在受阻水平有一2.6cm×1.5cm大小充盈缺損,上段輸尿管顯著擴張。

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　　【診斷】

　　1.右輸尿管結(jié)石(尿酸結(jié)石)

　　2.右腎積水，腎功能輕度受損

　　【診斷依據(jù)】

　　1.右側(cè)腰痛,活動后血尿,既往疑有“痛風”病史

　　2.右腎區(qū)壓、叩痛,右輸尿管走行區(qū)有深壓痛

　　3.B超及IVP所見：右腎積水，右輸尿管充盈缺損，上段輸尿管擴張

　　4.血尿酸及尿尿酸均增高，尿pH5.0。

　　【鑒別診斷】

　　1.輸尿管腫瘤

　　2.闌尾炎

　　3.尿路感染

　　【進一步檢查(】

　　1.CT檢查

　　2.輸尿管鏡檢查

　　【治療原則】

　　1.碎石治療或輸尿管切開取石

　　2.術后積極采取預防結(jié)石復發(fā)的措施

　　8左腎結(jié)核、左附睪結(jié)核、前列腺結(jié)核、膀胱攣縮

　　【病例討論】

　　請大家結(jié)合病史和資料，分析以上初步診斷、診斷依據(jù)和治療原則等是否正確?談談自己對于該病例的見解?

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