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口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試中病歷書寫的基本要求有哪些?

更新時間:2019-10-31 11:09:59 來源:環(huán)球網(wǎng)校 瀏覽20收藏2

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摘要 2020年口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的時間越來越近,許多考生都想知道關(guān)于“口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試中病歷書寫的基本要求有哪些?”的問題。所以環(huán)球網(wǎng)校小編為了幫助大家解決這一問題,搜集整理了以下相關(guān)內(nèi)容,希望能對各位考生保持一個良好的備考狀態(tài)有所幫助。僅供各位考生參考。

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病歷是診治疾病的真實記錄,是醫(yī)學(xué)教學(xué)與科研的寶貴資料,也是法律依據(jù)。因此,病歷書寫是臨床醫(yī)療工作中的重要環(huán)節(jié),必須引起醫(yī)務(wù)人員的高度重視,做到及時認(rèn)真填寫。

1.病歷書寫的內(nèi)容

主要包括一般項目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、檢查結(jié)果、診斷、治療計劃、治療過程、用藥處方及化驗處方等。

2.病歷書寫的基本要求

(1)必須用藍(lán)黑墨水鋼筆書寫,各項記錄的標(biāo)題用紅墨水鋼筆書寫。

(2)內(nèi)容記述一律用漢字,計量單位、符號以及處方術(shù)語的拉丁詞縮寫等除外。

(3)有關(guān)度量衡單位必須用法定計量單位。

(4)各項記錄必須按規(guī)定格式認(rèn)真書寫,要求內(nèi)容準(zhǔn)確、完整、真實,語句簡練,重點突出,層次分明,標(biāo)點符號正確、清楚。同時應(yīng)做到字跡清楚,不得隨意涂改或挖補剪貼,必要的修改處應(yīng)簽名以示負(fù)責(zé)。

(5)詢問病情時盡量用通俗語言,而記錄時必須用醫(yī)學(xué)術(shù)語。疾病診斷和手術(shù)名稱應(yīng)以《國際疾病分類》的規(guī)定為準(zhǔn)。

(6)各項記錄必須有完整日期,按“年、月、日”順序,用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。必要時應(yīng)加注時間,按照“小時、分/上、下午”方式書寫。

(7)各項記錄結(jié)束時,醫(yī)師必須簽署全名或蓋規(guī)定印章于右下方,并做到清晰易認(rèn)。實習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師和住院醫(yī)師書寫的各項記錄,必須經(jīng)其上級醫(yī)師審閱,用紅墨水筆做必要的修改和補充并簽名。

(8)人院記錄一般應(yīng)在病人人院后24小時內(nèi)完成;轉(zhuǎn)科記錄于轉(zhuǎn)科前完成;轉(zhuǎn)入記錄應(yīng)在24小時內(nèi)完成;手術(shù)前小結(jié)最遲在手術(shù)前一日完成;手術(shù)記錄于術(shù)后24小時內(nèi)完成;手術(shù)后當(dāng)天病程記錄在手術(shù)后即刻完成;手術(shù)后前三天,每天至少有一次病程記錄;出院記錄于出院時完成;死亡記錄24小時內(nèi)完成;病案首頁于當(dāng)月內(nèi)完成。

以上就是環(huán)球網(wǎng)校小編為各位考生整理的關(guān)于“口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試中病歷書寫的基本要求有哪些?”的相關(guān)內(nèi)容,僅供參考,希望大家能夠盡快投入到口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的復(fù)習(xí)狀態(tài)當(dāng)中,找到適合自己的學(xué)習(xí)方法,掌握考試重點,理清知識脈絡(luò)。小編也預(yù)祝大家2020年口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試成功!更多信息了解,請持續(xù)關(guān)注環(huán)球網(wǎng)校。

分享到: 編輯:阮心怡

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