口腔助理醫(yī)師考試技巧之口腔頜面外科復診病史記錄的要點

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撰寫口腔頜面外科復診病史記錄應注意以下各點：

1.復診病史的必需項目與撰寫要求原則上與初診病史一致。

2.同一疾病相隔3個月以上復診者原則上按初診病人處理，但可適當簡化（例如：可在一開始即提明原先確定的診斷）。

3.一般復診病史須寫明：

（1）經上次處理后，病人的癥狀、體征和病情變化情況及療效；

（2）初診時各種實驗室或特殊檢查結果的反饋(轉錄)；

（3）記載新出現的癥狀或體征(包括治療后的不良反應)；

（4）根據新近情況提出進一步的診療步驟和處理意見；

（5）補充診斷、修正診斷或維持原有的診斷；

（6）醫(yī)師簽名。

4.對于診斷已十分明確，治療已相對固定，病情已基本穩(wěn)定的慢性病患者，門診復診病史內容包括：

（1）前已明確的主要診斷；

（2）本次就診的主要臨床情況（癥狀、體征、治療不良反應等），簡述重要實驗室檢查結果；

（3）處方記錄及醫(yī)師簽名。

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