海南省2014下半年教師資格認(rèn)定體檢表
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2014年教師資格報(bào)名專題
海南省申請(qǐng)教師資格人員體檢表(2014年修訂)
姓名 |
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年齡 |
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性別 |
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民族 |
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一寸照片 | |
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籍貫 |
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工作 |
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聯(lián)系 |
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既 往 病 史 |
1.肝炎 2.結(jié)核 3.皮膚病 4.性傳播性疾病 | ||||||||
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眼 |
裸眼 |
右： |
矯正 |
右：矯正度數(shù) |
檢查者： | ||||
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左： |
左：矯正度數(shù) | ||||||||
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色覺檢查 |
彩色圖案及彩色數(shù)碼檢查： |
檢查者： | |||||||
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眼病 |
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內(nèi) |
血壓 |
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檢查者： | ||||||
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發(fā)育情況 |
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心臟及血管 |
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檢查者： | |||||
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呼吸系統(tǒng) |
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神經(jīng)系統(tǒng) |
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腹部器官 |
肝： 脾： 腎： | ||||||||
|
其他 |
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外 |
身高 |
厘米 |
體重 |
千克 |
檢查者： | ||||
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皮膚 |
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面部 |
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頸部 |
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檢查者： | |||
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脊柱 |
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四肢 |
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關(guān)節(jié) |
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|
其他 |
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耳喉鼻科 |
聽力 |
左耳 米，右耳 米 |
嗅覺 |
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檢查者： | ||||
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耳鼻咽喉 |
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檢查者： | |||||||
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口 |
唇腭 |
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是否 |
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檢查者： | ||||
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牙齒 |
（齒缺失――――――+――――――） | ||||||||
|
其他 |
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胸部透視 |
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檢查者： | |||||||
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肝功能檢驗(yàn) |
轉(zhuǎn)氨酶： |
檢查者： | |||||||
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體檢 |
主檢醫(yī)師簽名： |
體檢醫(yī)院 |
體檢醫(yī)院蓋章： 年 月 日 | ||||||
注:1. “既往病史”一攔，申請(qǐng)人必須如實(shí)填寫，如發(fā)現(xiàn)隱瞞嚴(yán)重病史，不符合教師資格認(rèn)定條件，即使已認(rèn)定，經(jīng)查實(shí)仍將取消資格;2.主檢醫(yī)師作體檢結(jié)論要填寫合格、不合格兩種結(jié)論，并簡(jiǎn)要說(shuō)明原因;3.化驗(yàn)單貼在本表背面。
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